Teoria noblisty pozwoli skrócić kolejki do lekarzy w Polsce?

Dostęp do pierwszej wizyty u lekarza specjalisty to rynek – po jednej stronie są pacjenci (popyt), a po drugiej – lekarze (podaż). Długie kolejki do specjalistów wynikają z dwóch czynników: brakuje lekarzy i rośnie liczba pacjentów oraz nie ma mechanizmu, który niewystarczającą liczbę wolnych terminów pozwoliłby wykorzystać w najlepszy możliwy sposób. W ekonomii mówi się o tzw. rynku dopasowań. W wywiadzie dla OSOZ, prof. Alvin E. Roth, laureat Nagrody Nobla w dziedzinie ekonomii, opowiada, czy Centralna e-Rejestracja przywróci płynność działania rynku terminów u lekarzy specjalistów.

• Centralna e-Rejestracja (CeR) opiera się na teorii „matching markets” noblisty Alvin E. Roth. Działa jak algorytm dopasowujący pacjentów do wolnych terminów wizyt u specjalistów.
• Problem kolejek do lekarzy wynika nie tylko z niedoboru specjalistów, ale także z chaosu informacyjnego i braku centralnego mechanizmu koordynacji.
• CeR ma ograniczyć „polowanie” na wizyty dzięki sprawiedliwemu mechanizmowi ich przydzielania oraz priorytetyzacji przypadków pilnych i stabilnych.
• Wolne terminy u lekarza są tak cenne, że każdy wolny slot się liczy. Marnowaniu się terminów zapobiega mechanizm łatwego odwołania wizyt. Według ekonomistów skuteczność CeR będzie zależeć od dyscypliny pacjentów w odwoływaniu wizyt.
• Badania pokazują, że algorytmy dopasowania mogą poprawić dostępność świadczeń nawet bez zwiększania liczby lekarzy, redukując część organizacyjnych źródeł kolejek.

Znalezienie terminu wizyty u lekarza: kto piewszy ten lepszy, reguła silniejszego, kwestia szczęścia

W swojej książce Who Gets What – and Why (Kto co dostaje i dlaczego?), prof. Alvin E. Roth przygląda się mechanizmom rynków niefinansowych, które nie funkcjonują poprawnie. Przykładowo, rynek dawców i biorców narządów czy rynek miejsc na uczelniach, które Roth nazywa „matching markets” („rynki dopasowań” albo „kojarzenia par”). Jak argumentuje, pozostawione mechanizmowi niewidzialnej ręki rynku stają się nieefektywne.

Aby przywrócić je do równowagi, często konieczne jest stworzenie centralnych mechanizmów sterowania (tzw. clearing, instytucja koordynująca). Nie kłócą się one z wolnorynkowymi mechanizmami rynkowymi ani nie są próbą centralnego sterowania, ale mają na celu usunięcie wad, często prowadzących do dużych nierówności społecznych i strat ekonomicznych.

Weźmy na przykład rynek dawców narządów. Dzisiaj istnieją centralne rejestry ułatwiające znalezienie dawcy. Dzięki temu minimalizowane są sytuacje, w których odpowiedni dawca istnieje, ale nie wie o nim biorca (w tym przypadku placówka czekająca na narząd dla pacjenta). Niestety, z reguły oczekujących na narządy biorców jest zdecydowanie więcej niż dawców. W takim przypadku konieczne jest opracowanie mechanizmu dopasowania uwzględniającego kryteria, np. pilności operacji przeszczepu ze względu na stan zdrowia chorego. Niektóre systemy zdrowia rozwinęły systemy oparte na algorytmach, które działają jak taki centralny rynek narządów, gdzie istnieją dokładne reguły określające, którzy pacjenci w pierwszej kolejności powinni mieć szansę na przeszczep. Innymi przykładami są dopasowanie rezydentów medycznych do szpitali albo uczniów do szkół.

Na podobnej analogii działa niefinansowy rynek wolnych terminów wizyt, gdzie uczestnicy – pacjenci i placówki zdrowia – muszą się sami do siebie dopasować. Pieniądz nie reguluje równowagi rynkowej – pacjent nie kupuje sobie wolnego terminu u lekarza w systemie publicznej ochrony zdrowia. W przeciwieństwie do rynku prywatnych wizyt, gdzie już taka nierównowaga nie występuje, bo dostępność do wizyt lekarskich reguluje cena.

Obecnie popyt (liczba chorych ze skierowaniem do specjalisty) często przekracza podaż (liczba świadczeniodawców oferujących usługi specjalistyczne), co generuje duże kolejki. Duża nierównowaga rynku wizyt prowadzi do patologii: pacjenci są zmuszani do korzystania z prywatnej opieki zdrowotnej, co podważa fundamenty publicznego systemu zdrowia, w którym wszyscy płacą składki i powinni mieć dostęp do świadczeń. Część pacjentów czeka cierpliwie miesiącami, podczas gdy inni znajdują termin po znajomości. Jeszcze inni ustawiają się w wyznaczonym terminie raz w roku o 4 rano w kolejce, bo takie zasady ustaliła przychodnia (nawet jeśli są niedopuszczalne) albo dzwonią codziennie do przychodni. Takich zaburzeń jest znacznie więcej i często okazuje się, że termin szybciej znajdują ci „najbardziej zaradni”, a nie ci, którzy go najbardziej potrzebują. Skutki znamy wszyscy: oczekując na termin wizyty wyznaczony za kilka miesięcy, stan zdrowia części pacjentów pogarsza się na tyle, że trafiają do szpitala, a niektórzy go nie dożywają.

Inaczej mówiąc, pacjent sam musi „polować” na termin: dzwonić, porównywać, chodzić od placówki do placówki, pytać albo po prostu godzić się na pierwszy dostępny termin, nawet jeśli nie odpowiada mu ani czas, ani miejsce. Z punktu widzenia ekonomii nie jest to efektywna alokacja zasobów, lecz rynek o tzw. wysokich kosztach wyszukiwania i niskiej przejrzystości informacji.

Do tych ułomności systemu przyzwyczailiśmy się, bo państwo nie dysponowało wcześniej narzędziami, aby je usunąć. I to widać po m.in. ogromnym niezadowoleniu społeczeństwa z systemu ochrony zdrowia.

Co z tym zrobić? W idealnym scenariuszu należałoby znacznie zwiększyć nakłady na ochronę zdrowia i zatrudnić tysiące dodatkowych lekarzy. Ale realia są takie, że nie ma ani dodatkowych pieniędzy, ani wystarczającej liczby pracowników ochrony zdrowia. Ale jest też trzecia droga. Dzięki cyfryzacji placówek zdrowia i budowie platformy komunikacji P1 pojawiła się szansa na zbudowanie centralnego mechanizmu dopasowania pacjentów do terminów. I taką rolę ma pełnić właśnie Centralna e-Rejestracja (nawet jeśli nie wiemy, czy dokładnie taka motywacja towarzyszyła pomysłodawcom CeR).

CeR idealnie wpisuje się w teorię profesora Rotha. Jeśli terminy istnieją, ale są rozsiane po dziesiątkach lokalnych systemów (lub dostępne spontanicznie, gdy ktoś odwoła wizytę) i niewidoczne z poziomu pacjenta, to kolejka nie musi oznaczać wyłącznie braku lekarzy. Może być także skutkiem fragmentacji informacji.

Państwo wchodzi w rolę koordynatora terminów wizyt i wprowadza cywilizowane zasady

Rolą instytucji koordynującej jest zbieranie preferencji obu stron, określenie najlepszej zasady dopasowania stron rynku – czyli pacjenta i placówki zdrowia – i stworzenie algorytmu, który automatycznie ich łączy.

Aby zapewnić stabilność działania systemu, ważne jest wbudowanie mechanizmów zapewniających idealne dopasowanie i demotywujących do rezygnacji z zaproponowanej przez system opcji na rzecz innej. W przypadku Centralnej e-Rejestracji motywatorem dla pacjenta jest możliwość znalezienia terminu według ściśle określonych kryteriów miejsca albo czasu bez dzwonienia albo chodzenia od przychodni do przychodni. Algorytm CeR ma też wbudowanych kilka innych zasad, jak dopasowywanie miejsca w kolejce (np. przypadek pilny lub stabilny albo specjalne uprawnienia chorych) czy zasada zwracania do systemu terminu odwołanego przez pacjenta w zależności od tego, kiedy to nastąpiło.

Motywacją do zachowania przydzielonego przez pacjenta terminu jest przesunięcie na koniec kolejki, jeżeli pacjent nie odwoła ani nie zmieni wyznaczonego terminu i nie pojawi się u lekarza. Ten mechanizm dyscyplinujący gwarantuje, że cały system będzie stabilny.

Kolejnym warunkiem funkcjonowania dopasowań jest odpowiednia gęstość rynku, czyli liczba uczestników. To dlatego CeR jest obowiązkowa. W innym przypadku dopasowania byłyby po prostu nieefektywne, czego przykładem jest okres pilotażu, kiedy system mógł sugerować, że pierwszy wolny termin wizyty u kardiologa jest w placówce oddalonej o 20 km, bo ta była podłączona do systemu. Tymczasem wolne terminy mogła mieć przychodnia kardiologiczna za rogiem, ale skoro nie była w systemie, nie była na liście. W takim przypadku stare ułomności pozostają, bo pacjenci wiedzą, że nadal można znaleźć lepszy termin poza systemem. Na tym przykładzie widać, jak ważne w mechanizmie dopasowania jest objęcie całego rynku systemem.

Do tego system musi też działać szybko, aby uczestnik dopasowywany (pacjent) otrzymywał najlepszą z możliwych opcji, nie zmuszając go do desperackich decyzji lub zbyt dużych kompromisów, których nie jest w stanie zaakceptować. Dlatego powstał mechanizm poczekalni i priorytetyzacji przypadków (pilny/stabilny) – jeśli pacjent nie chce lub nie może skorzystać z wolnego terminu u kardiologa oddalonego o 20 km, a jego stan jest stabilny, może czekać na przyznanie mu takiego, który najbardziej mu odpowiada.

W odpowiedzi na nasze pytanie dotyczące mechanizmu Centralnej e-Rejestracji, prof. Alvin Roth potwierdza, że dopasowywanie pacjentów do lekarzy to klasyczny przykład tzw. matching market, czyli rynku dopasowań. Ale podkreślił też, że skuteczność centralnego systemu zależy od wielu czynników, takich jak geografia, organizacja opieki i zachowania uczestników rynku. Problem dostępności do specjalistów można analizować nie tylko przez pryzmat „za małej liczby lekarzy”, ale także jako problem wadliwego dopasowania pacjentów do istniejącej podaży terminów. I skoro zwiększenie liczby lekarzy jest wyzwaniem na lata, najszybszą interwencją jest lepsza organizacja rynku pierwszorazowych terminów, aby ułatwić pacjentowi wejście do systemu.

Efektywność Centralnej e-Rejestracji będzie zależeć od dyscypliny pacjentów

CeR to bezprecedensowa próba zastosowania ekonomii projektowania rynku do jednego z największych wyzwań publicznej ochrony zdrowia: jak sprawić, by dostępne terminy wizyt przestały być ukrytym zasobem, a zaczęły działać jak przejrzysty, koordynowany system alokacji. Alvin Roth mówi, że instytucja pośrednicząca ma wiele innych zalet. Przykładowo, niedobory zasobów nie występują z reguły równomiernie na całym rynku, ale mogą mieć charakter lokalny. Zdarza się, że pacjenci dojeżdżają godzinami do znanej placówki (do której zadzwonili, bo dowiedzieli się od znajomych), bo nie wiedzą, że mogą umówić się u specjalisty z tego samego miasta. W Polsce niedobory terminów do najbardziej obleganych specjalistów na pewno mają charakter systemowy, ale widać też duże lokalne dysproporcje w dostępie do usług medycznych.

Trzeba jasno sobie powiedzieć: CeR może zwiększyć efektywność rynku organicznych terminów, ale nie rozwiązuje wszystkich problemów. Jednym z nich jest geografia. Mało który pacjent z Rzeszowa zgodzi się na wizytę u kardiologa ze Szczecina – koszty i czas dojazdu są zbyt duże. Do tego każda osoba musi samodzielnie określić granice kompromisu pomiędzy np. niepasującymi ze względu na pracę terminami przed południem a odległością wizyty. Czy jestem w stanie poczekać 3 tygodnie dłużej albo nawet trafić do wirtualnej poczekalni, ale wizyta odbędzie się o 17.00, czy jednak wziąć termin na 11.00 za 2 tygodnie, choć będę musiał się zwolnić z pracy?

System nie podejmuje decyzji za pacjenta, ale ma pomóc w dopasowaniu preferencji do zasobów. W przypadku zdrowia dylemat jest duży. Gdy terminów jest pod dostatkiem (jak np. na mammografię), kryteria wyszukiwania będą odgrywały dużo większą rolę niż dla wizyt u kardiologa, gdzie pacjentowi zależy na dostaniu się do lekarza najszybciej, nawet jeśli przypadek określono jako stabilny. Dla badania mammograficznego CeR będzie więc pełnić bardziej rolę wyszukiwarki niż mechanizmu dopasowania. Inaczej jest jednak w większości wizyt specjalistycznych, gdzie terminów brakuje.

Według ekonomistów, CeR nie jest więc „narodową bazą wolnych terminów”, ale narzędziem regulującym lokalną i regionalną podaż i wykorzystującym optymalnie, w czasie rzeczywistym, dostępne zasoby.

I to samo powiedział nam Roth: Centralna e-Rejestracja ma sens tylko wtedy, gdy jest czymś więcej niż prostą wyszukiwarką. Skuteczna instytucja koordynująca nie tylko pokazuje wolne terminy wizyt, ale też porządkuje zasady dostępu, ogranicza chaos i zwiększa transparentność. Ale zaznacza jednocześnie, że duży obszar terytorialny praktycznie dyskwalifikuje CeR do umawiania np. wizyt u lekarzy POZ. Każdy chce mieć swojego lekarza blisko, aby uzyskać pomoc w nagłych przypadkach.

Także wirtualna poczekalnia, do której pacjent może trafić, jeśli nie ma wolnych terminów, podobna jest do innych istniejących algorytmów dopasowania stosowanych przykładowo przy przydziale miejsc w szkołach czy rezydenturach. Roth podkreśla, że zasady priorytetyzacji przypadków stabilnych i pilnych w ochronie zdrowia są kluczowe, bo rynek wizyt jest wysoce dynamiczny i reguły zarządzania kolejką muszą uwzględniać kryteria medyczne.

Każdy system publiczny ma swoje dziury. CeR też będzie je miała

Jedną z najważniejszych tez Rotha jest to, że źle zaprojektowane rynki mają tendencję do „unraveling”, czyli obchodzenia oficjalnych reguł przez uczestników. Jeśli centralny mechanizm jest zbyt sztywny, zbyt wolny albo nie odpowiada na potrzeby użytkowników, rynek zaczyna tworzyć kanały boczne.

– W ochronie zdrowia to zjawisko jest szczególnie dobrze znane. Gdy publiczny system nie zapewnia sprawnego dostępu, pacjenci szukają pomocy prywatnie, a pacjenci i placówki zaczynają funkcjonować równolegle w dwóch obiegach – mówi Roth. CeR wprowadza koordynację i sprawiedliwe zasady na poziomie centralnym. Nawet jeśli pacjent uda się do placówki, dostanie ten sam termin co w aplikacji mojeIKP. Świadczeniodawca nie ma możliwości przesunięcia pacjenta o kilka pozycji w kolejce. Z jednym wyjątkiem – osoby ze specjalnymi uprawnieniami (np. honorowi dawcy krwi) mają wyższy priorytet, ale muszą przedłożyć odpowiedni dokument w placówce zdrowia (dlatego nie mogą umawiać się przez Internet).

Roth zaznacza też, że system musi być maksymalnie prosty i sprawiedliwy, aby pacjenci uznali go za użyteczny. Obowiązkowość nie rozwiązuje w całości tego problemu, bo niezadowolenie może kumulować się w postulaty, np. likwidacji systemu po latach i jeszcze większą frustrację pacjentów.

Na pytanie, czy mechanizm dopasowania może sam przywrócić równowagę na rynku, na którym popyt jest praktycznie nieograniczony, a podaż ograniczona, Roth odpowiada ostrożnie: „Mechanizm ma znaczenie, ale nie działa w próżni. CeR może poprawić koordynację, zmniejszyć chaos informacyjny i ograniczyć część sztucznie generowanych kolejek. W długim okresie nie zastąpi jednak reform i lepszej organizacji ambulatoryjnej opieki specjalistycznej; nie jest odpowiedzią na rosnące oczekiwania pacjentów.”

Ale jak podkreśla MZ, celem CeR jest przede wszystkim lepsze zarządzanie dostępnością wizyt. Obecnie tzw. no-shows, gdy pacjent nie pojawia się u lekarza i nie odwołuje terminu, odpowiadają za bardzo duże marnotrawstwo wolnych terminów u specjalistów. Szacuje się, że co roku w ten sposób przepadają miliony wolnych slotów, z których mogliby skorzystać inni pacjenci. CeR przesyła przypomnienia, aby pacjent nie zapomniał o wizycie. Chory może łatwo odwołać wizytę SMS-em (do tej pory trzeba było dzwonić do przychodni, co nie było łatwe) i w ten sposób terminy szybko wracają do systemu i mogą być wykorzystane przez innych.

Badania pokazują, że algorytmy dopasowania mogą poprawić dostępność bez zwiększania liczby lekarzy

Teoria ekonomii projektowania rynku Rotha działa w praktyce, a jej skuteczność potwierdziły liczne badania. Przykładem jest analiza norweskiego systemu przydziału wizyt u lekarzy rodzinnych, opisana w pracy Designing Dynamic Reassignment Mechanisms: Evidence from GP Allocation. Punktem wyjścia badania była obserwacja, że system oparty wyłącznie na zasadzie „kto pierwszy, ten lepszy” może blokować efektywne dopasowanie pacjenta do terminu wizyty. Autorzy udowodnili, że wielu pacjentów mogłoby zostać szybciej przypisanych do lekarzy ich wyboru, gdyby zastosowano zaawansowany mechanizm dopasowania. Opracowany algorytm Top Trading Cycles (TTC) pozwolił zmniejszyć liczbę pacjentów stojących w kolejkach nawet o 23 proc.

To kolejny dowód, że dostępność świadczeń nie zależy wyłącznie od liczby lekarzy czy kontraktów z NFZ, ale również od tego, jak zaprojektowany jest sam mechanizm przydziału wolnych terminów wizyt. Część problemu kolejek może mieć charakter organizacyjny, a nie tylko podażowy.

Czy CeR poprawi więc dostępność do specjalistów? Na ostateczny werdykt trzeba będzie poczekać kilka lat. Jak powiedział nam Roth, mechanizm nie jest „złotym środkiem” i musi być wsparty zmianami systemowymi. Wiele zależy od zachowań pacjentów: czy będą odwoływać wizyty, od ich elastyczności i gotowości do umówienia się na wizytę w nieznanych im placówkach, oddalonych o kilka, kilkanaście kilometrów (kwestia zaufania, gotowości i możliwości podróży), od upowszechnienia się aplikacji mojeIKP i IKP, za pomocą których najłatwiej odwołać wizytę oraz wyszukać termin według swoich preferencji.

Roth ostrzega przed CeR ograniczoną do roli tablicy ogłoszeń terminów wizyt. Algorytm będzie wymagał modyfikacji, aby obejmował inteligentne reguły odpowiadające zmieniającym się potrzebom społecznym i medycznym.

Jedno jest pewne: CeR cywilizuje rynek pierwszorazowych wolnych terminów do specjalistów i kończy erę patologii oraz „polowania” na wizytę. Nie likwiduje wszystkich nierówności, bo wielu pacjentów nadal będzie wypychanych do systemu prywatnego, gdzie nie trzeba czekać tak długo jak w systemie publicznym (dlatego sektor prywatny pełni dużą rolę jako mechanizm równoważenia rynku publicznej ochrony zdrowia). Badanie ONZ wskazuje, że aż 20% zasobów w ochronie zdrowia jest marnowanych i nieefektywnie wykorzystywanych. Zmniejszenie tego odsetka o kilka procent przy budżecie NFZ na 2026 rok w wysokości 217 mld zł oznaczałoby oszczędności liczone w milionach, miliardach złotych.

Czytaj także: System znajdzie wolny termin i przypilnuje kolejki