Precyzja ruchów robota chirurgicznego jest imponująca

Podczas operacji z udziałem robota pacjenci czują się komfortowo, bo wiedzą, że korzystają z technologii, która może zwiększyć precyzję wykonywanego zabiegu – mówi w wywiadzie dr n. med. Mateusz Jobczyk, specjalista urologii FEBU, Kierownik Oddziału Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Laparoskopowej w Szpitalu Wojewódzkim im. Jana Pawła II w Bełchatowie.

Pamięta Pan pierwszą operację wykonaną z pomocą robota operacyjnego?

Tak oczywiście, pamiętam doskonale. To był 31 stycznia 2021 roku, niedługo miną cztery lata. Myślę że jest to ważna data dla każdego zabiegowca, dlatego tak zapada w pamięć. Wówczas towarzyszyły mi bardzo pozytywne emocje, robotyka była już dość popularna, ale jeszcze niewiele ośrodków wykonywało ją na co dzień.

Operując skalpelem czuje Pan opór tkanek. A jak to jest, gdy pomiędzy Pana dłonią a pacjentem jest ramię robota?

Wszystko odbywa się pod kontrolą wzroku. Obraz, który widzimy podczas wykonywania zabiegu, jest w 3D oraz 10-cio krotnie powiększony. Daje nam to znakomity wgląd w pole operacyjne oraz pozwala na precyzyjną preparację tkanek. W przypadku doświadczonych laparoskopistów, przejście na operacje robotyczne jest całkowicie naturalne i brak wyczucia oporu tkankowego nie jest tak istotny. W przypadku wykonywania licznych zabiegów laparoskopowych doskonale widzimy, jak zachowuje się tkanka oraz jak można manipulować poszczególnymi narządami bez ich uszkodzenia.

Czy trudno było nauczyć się obsługi robota?

Nauka obsługi robota zależy od indywidualnych zdolności manualnych chirurga, ale też od doświadczenia. To tak jak z jazdą samochodem – jedna osoba wsiądzie i po kliku godzinach potrafi bezpiecznie poruszać się ulicami, z kolei inna potrzebuje więcej godzin.

W procesie kwalifikacji do operacji robotem odbywamy liczne szkolenia, które nas do tego przygotowują technicznie. Dodatkowo, zawsze analizowane są sytuacje nagłe, które mogą wydarzyć się podczas zabiegu i to też jest przedmiotem szkoleń. Moim osobistym zdaniem, bardzo ważne jest doświadczenie zdobyte przed rozpoczęciem wykonywania zabiegów robotycznych, ponieważ sama obsługa robota to jedno, a dobry przebieg i efekt zabiegu to drugie.

Jeżeli ktoś nie wykonywał wcześniej zabiegów laparoskopowych lub otwartych na danym narządzie, np. nerce czy prostacie, to będzie taki zabieg wykonywał na początku dłużej niż ktoś, kto ma już doświadczenie. Sama nauka wykonywania operacji nie jest trudna, ale wymaga do chirurga wielu godzin treningu.

Jakie rozwiązania technologiczne w DaVinci szczególnie robią na Panu wrażenie?

W przypadku robota DaVinci jest to precyzja ruchów, czyli przełożenie pracy rąk na ruch narzędzia wewnątrz pacjenta, którą firma Intuitive dopracowała do perfekcji. Niesamowita intuicyjność tego sprzętu, a zarazem prostota obsługi sprawiają, że operacja staje się pewnego rodzaju przyjemnością. Przebieg operacji oczywiście zależy również od warunków jakie zastaniemy, a w przypadku operacji onkologicznych – od zaawansowania choroby nowotworowej.

Jaki jest najgorszy scenariusz, jaki może się zdarzyć podczas takiego zabiegu i jak szpital się przed nim zabezpiecza?

Robot chirurgiczny to narzędzie, które nie jest autonomiczne i nie wykonuje samodzielnie żadnych ruchów, o czym często pacjenci zapominają lub są pewni, że to właśnie robot wykonuje zabieg. Nic bardziej mylnego.

Najgorszy scenariusz, który mógłby dotyczyć zabiegu robotycznego to np. awaria jednego z ramion lub awaria systemu obsługującego robota. Są to sytuacje bardzo rzadkie. Tak naprawdę dużą rolę odgrywa czynnik ludzki: błąd operatora podczas zabiegu, problemy z komunikacją, nowa osoba w zespole. Jedyną obroną szpitali w przypadku wdrażania nowych technologii jest monitorowanie i ocena dotychczasowych operacji, wprowadzanie list kontrolnych przed procedurami robotycznymi (co robić po kolei). Nie mniej ważne jest ciągłe szkolenie personelu, który taki sprzęt obsługuje.

Podczas zabiegu robotycznego na Sali Operacyjnej znajduje się operator siedzący przy konsoli, lekarz asystujący przy pacjencie, dwie instrumentariuszki, lekarz anestezjolog oraz pielęgniarka anestezjologiczna. Cały zespół musi ze sobą w współpracować. Pamiętajmy, że podczas zabiegu np. prostatektomii radykalnej pacjent ułożony jest w pozycji Trendelenburga, głową do dołu. W przypadku wielu chorób np. płuc czy serca wymaga to szczególnego nadzoru w trakcie zabiegu.

Jak reagują pacjenci, gdy dowiadują się, że operacja zostanie wykonana z pomocą robota?

W większości reakcja jest bardzo pozytywna, pacjenci czują się pewnie wiedząc, że korzystają z technologii, która może zwiększyć precyzję wykonywanego zabiegu. Po przybyciu na salę operacyjną często chcą zobaczyć robota, jak wygląda i gdzie siedzi operator. Chorzy czują się częścią nowoczesnego leczenia, które może bezpośrednio przełożyć się na efekt ich operacji dzięki m.in. mniejszej utraty krwi, bardzo małym cięciom celem wprowadzenia narzędzi, szybkiemu wypisowi ze szpitala. Jest również grupa pacjentów – choć z roku na rok coraz mniej liczna – która ma pewne obawy, takie jak brak odpowiedniej kontroli śródzabiegowej lub po prostu strach przed czymś nowym.

A jak wygląda rehabilitacja po takich zabiegach w stosunku do klasycznych metod?

Jedynym zabiegiem urologicznym, który obecnie jest wykonywany na szeroką skalę w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia, jest prostatektomia radykalna, czyli usunięcie gruczołu krokowego w przypadku nowotworu. Rehabilitacja niezależenie od rodzaju dostępu – otwarty, laparoskopowy lub laparoskopowy w asyście robota – jest podobna. Pacjenci często korzystają z rehabilitacji zarówno przed zabiegiem jak i po zabiegu.

W większości polega ona na wykonywaniu ćwiczeń mięśni miednicy mniejszej, co przekłada się na szybszy powrót trzymania moczu. Ważnym aspektem jest powrót sprawności funkcji seksualnych po zabiegu. Rehabilitacja wspiera proces regeneracji oraz szybszy powrót do zdrowia. Pomimo dużego znaczenia odpowiedniej rehabilitacji, końcowy efekt w zdecydowanym stopniu zależy od przebiegu zabiegu oraz od zaawansowania choroby, o czym niestety pacjenci często zapominają. W przypadku gdy nowotwór będzie miejscowo zaawansowany, o wyższej złośliwości i histologiczny (wyższa skala Gleasona), trzeba usunąć prostatę z większym marginesem.

NFZ refunduje obecnie trzy zabiegi z pomocą robota DaVinci: operację prostaty, leczenie chirurgiczne nowotworu błony śluzowej macicy oraz nowotworu jelita grubego. O jakie inne operacje ta lista powinna Pana zdaniem zostać poszerzona?

W przypadku zabiegów urologicznych zdecydowanie powinno to być usunięcie guza nerki oraz usunięcie pęcherza moczowego. W przypadku tych dwóch zabiegów pacjenci mogą odnieść wiele korzyści wynikających z przeprowadzenia zabiegu robotycznego, które wcześniej wymieniałem.

W przypadku guzów nerek można usunąć te, które są trudno zlokalizowane, dzięki czemu nie trzeba usuwać całej nerki. Stosując robota jest to technicznie łatwiejsze do wykonania niż w przypadku klasycznej laparoskopii, gdzie nie możemy odpowiednio wygiąć narzędzi. To samo odnosi się do jednego z największych zabiegów w urologii czyli usunięcia pęcherza moczowego oraz wytworzeniu wstawki jelitowej lub pęcherza jelitowego. Wykonanie całej operacji wewnątrzbrzusznie pozwala uniknąć dużych cięć skórnych, a precyzja narzędzi oraz wgląd w pole operacyjne przekłada się na końcowy efekt zabiegu.

Na jakie innowacje w robotach chirurgicznych Pan szczególnie czeka?

Nowoczesne robotyczne systemy chirurgiczne są wyposażone w niezwykle zręczne ramiona i zminiaturyzowane instrumenty, które redukują drżenie i umożliwiają delikatne manewry. Wdrożenie zaawansowanych materiałów i projektów wraz z integracją technologii obrazowania i wizualizacji zwiększyło dokładność operacji i uczyniło roboty bezpieczniejszymi i bardziej dostosowanymi do różnych procedur.

Zmianą, która może dodatkowo zrewolucjonizować zabiegi wspomagane robotem, jest system sprzężenia zwrotnego dotykowego, który pozwali chirurgom określić konsystencję tkanek, na których operują, bez kontaktu fizycznego, zapobiegając w ten sposób urazom spowodowanym zastosowaniem nadmiernej siły.

Wykorzystanie sztucznej inteligencji (AI) i uczenia maszynowego (ML) pomaga w podejmowaniu decyzji chirurgicznych poprzez poprawę rozpoznawania drobnych i złożonych struktur anatomicznych. Wszystkie te zmiany mogą doprowadzić do ​​szybszego powrotu do zdrowia i mniejszej liczby powikłań u pacjentów. Warto pamiętać, że takie innowacje znaczne zwiększają koszty systemów robotycznych, które już są duże. Niemniej jednak, wraz z przyszłymi postępami, takimi jak automatyzacja oparta na sztucznej inteligencji, nanoroboty, mikroskopijne operacje, półautomatyczne systemy telerobotyczne i wpływ łączności 5G na zdalną chirurgię, chirurgię czeka szybki rozwój.

Wspomniał Pan o sztucznej inteligencji. Czy w chirurgii AI też już znajduje zastosowanie?

Tak. Wykorzystanie sztucznej inteligencji w urologii pozwoliło m.in. zwiększyć dokładność diagnostyki poprzez analizę komputerową obrazów radiologicznych i patologicznych. Jednak przed dalszym wykorzystaniem AI należy ocenić kwestie etyczne, jak bezpieczeństwo pacjentów, cyberbezpieczeństwo, przejrzystość i interpretowalność danych, a przede wszystkim zapewnienie, że w centrum podejmowania decyzji pozostanie człowiek.

Publikowanych jest coraz więcej prac naukowych w zakresie AI, a także wprowadzane są systemy, które umożliwiają zapisywanie ruchów chirurga podczas zabiegu robotycznego, dzięki czemu AI może uczyć się schematu operacji. Mamy już przykłady zabiegów oraz ich etapów wykonywanych samodzielnie przez robota bez nadzoru lekarza. To było możliwe właśnie dzięki zastosowaniu odpowiednich modeli predykcyjnych – ruchów, obrazu tkanek, algorytmu postępowania – opracowanych na podstawie danych zebranych podczas operacji wykonywanych przez człowieka.

Sztuczna inteligencja będzie coraz szerzej wprowadzana celem ułatwienia pracy chirurga. Jestem jednak przekonany, że przez najbliższe lata chirurdzy będą mieli pełne ręce roboty.

Jak wyobraża Pan sobie Pana zawód za 10 lat?

Chciałbym żeby urologia, w której stosujemy tak zaawansowane technologie jak robotyka, różnego rodzaju lasery medyczne, przykładowo w leczeniu kamicy układu moczowego lub łagodnego rozrostu gruczołu krokowego, czy endoskopia dalej prężenie się rozwijały.

Urolodzy są swojego rodzaju pionierami we wdrażaniu małoinwazyjnych metod leczenia. Jestem przekonany, że za 10 lat będziemy w jeszcze większym stopniu korzystać z robotów chirurgicznych, których z roku na rok przybywa. Nowoczesne technologie takie jak wirtualna i rozszerzona rzeczywistość (VR i AR) będą nas wspierać w większości operacji, aby zabieg w jeszcze większym stopniu stał się w pewnym sensie przewidywalny.

Obecny rozwój telechirurgii może spowodować, że operacje na odległość będą coraz powszechniejsze. Już teraz jesteśmy świadkami takich zabiegów uczestnicząc w konferencjach i widząc operatora przed konsolą we Francji, wykonującego usunięcie guza nerki pacjentowi w Chinach. Mimo rozwoju technologii musimy pamiętać, że wszystko musi się odbywać za zgodą pacjenta i dla jego dobra.

dr n. med. Mateusz Jobczyk jest specjalistą urologii FEBU, Kierownikiem Oddziału Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Laparoskopowej w Szpitalu Wojewódzkim im. Jana Pawła II w Bełchatowie. Pracuje także w Szpitalu Salve Medica w Łodzi, jest członkiem Zarządu Sekcji Urologii Robotowej Polskiego Towarzystwa Urologicznego oraz Przewodniczącym Łódzkiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Urologicznego.

Czytaj także: Lista szpitali wykonujących operacje robotem DaVinci