Poradnik postępowania z danymi gromadzonymi przez pacjenta

Pacjenci przynoszą do lekarzy już nie tylko zapisy wyników pomiarów ciśnienia krwi i glukozy, ale także rozbudowane raporty i wykresy trendów jakości snu z aplikacji mobilnych i smartwatchy. Jak z nimi postępować, zwłaszcza gdy z punktu widzenia lekarza nie mają wartości klinicznej?

Dane zdrowotne generowane przez pacjentów (ang. Patient Generated Health Data, PGHD) mogą lekarza naprowadzić na prawidłową diagnozę. Ale mogą też wprowadzić w błąd, gdy przykładowo pacjent nieprawidłowo dokonuje pomiaru albo gdy samo urządzenie podaje nieprecyzyjne wskazania. Mogą też pomóc lekarzowi lepiej zrozumieć potrzeby chorego albo doprowadzić do jego niezadowolenia, gdy dostarczone dane zostały zignorowane.

PDFy i wydruki z pomiarami, trendami i wykresami

Szybko rosnąca popularność narzędzi do monitorowania parametrów zdrowia – aplikacji mobilnych, inteligentnych zegarków i opasek – powoduje nasilenie zjawiska gromadzenia i przekazywania lekarzom danych przez pacjentów. Z jednej strony to pozytywne zjawisko – nie ma nic cenniejszego niż zaangażowany pacjent, który skrupulatnie dba o swoje zdrowie i je kontroluje. Takie choroby jak nadciśnienie czy migrena są często diagnozowane właśnie dzięki obserwacjom i notatkom pacjenta.

Jednak podobnie jak w przypadku Dr Google, tego typu zaangażowanie może być problemem. Chodzi o przypadki, gdy pacjenci przekazują lekarzom dane niemające żadnej wartości diagnostycznej. Przykładowo, dostępne na rynku urządzenia ubieralne gromadzą dzień i noc informacje o tętnie, nasyceniu krwi tlenem i obliczone na ich podstawie wskaźniki jakości snu, poziomu stresu czy nawet tak egzotyczne parametry jak „poziom energetyczny organizmu”.

Ich ilość może przytłaczać – to często kilka, kilkanaście stron wydruków z aplikacji fitness, wykresów połączonych z notatkami pacjentów, trendów aktywności fizycznej. Pacjenci przynoszą nawet statystyki tętna czy snu z kilku miesięcy uważając, że powinny być one uważnie przestudiowane.

Lekarz, kierując się swoim doświadczeniem i wiedzą potrafi ocenić, czy mają one jakiekolwiek znaczenie kliniczne. Jeśli nie – trudno oczekiwać, aby tracił czas na dokładną analizę grafik prezentujących wykresy faz snu. Zwłaszcza, że nie jest w stanie nawet ocenić dokładności urządzenia, z pomocą którego zostały zebrane.

Z drugiej strony, pacjent – który jakby nie było zaangażował się w ich zebranie – jest przeświadczony o wartości tych informacji. W końcu włożył wiele energii (i pieniędzy), aby monitorować swoje zdrowie. Efekt – pogorszenie relacji z pacjentem, spadek zaufania. Pacjenci czują się ignorowani, a lekarze – zasypywani niepotrzebnymi informacjami.

PGHD pomagają czy przeszkadzają?

Wszystko zależy od kontekstu. Jednak wnioski z dostępnych analiz naukowych są optymistyczne. Przykładem jest opublikowane w 2020 roku w Health Informatics Journal badanie „How patient-generated health data and patient-reported outcomes affect patient–clinician relationships: A systematic review”. W analizowanych 8 publikacjach pacjenci i klinicyści postrzegali PGHD jako narzędzie poprawiające komunikację między nimi. W pięciu kolejnych opisano poprawę relacji, a w przypadku dwóch badań wniosek był taki, że PGHD pomagają lekarzom w zapewnieniu bardziej empatycznego wsparcia. Ten element okazał się najczęściej wskazywany przez pacjentów jako bardzo ważny w relacji z lekarzem. Oprócz tego, lekarze wielokrotnie modyfikowali plany leczenia po zapoznaniu się z PGHD.

Ale nie brakowało też negatywnych opinii, związanych głównie z brakiem czasu na analizę danych przekazywanych przez pacjentów, ich niejednorodnością czy brakiem wytycznych. Podnoszono też brak integracji PGHD z procesami klinicznymi i elektroniczną dokumentacją pacjenta (EDP), co powoduje, że występują trudności z kwalifikacją tego rodzaju informacji. Co ciekawe, przytoczono też sytuacje, kiedy lekarze wskazywali na pogorszenie komunikacji, ze względu na to, że zamiast na zbieraniu danych do wywiadu podczas rozmowy, musieli skupić się na czytaniu stosu papierów.

Smartfon czyli druga kartoteka pacjenta

Według opublikowanego w 2019 roku badania naukowego „Patient Generated Health Data Use in Clinical Practice: A Systematic Review”, w 2016 roku już 46% Amerykanów było „aktywnych cyfrowo”, czyli stosowało 3 lub więcej cyfrowych narzędzi zdrowotnych. Z kolei zgodnie z danymi EUROSTAT, w 2020 r. prawie jedna piąta (19%) osób w wieku 16–74 lat w UE posiadała inteligentne zegarki, opaski fitness, urządzenia śledzące aktywność fizyczną.

78% Polaków ma już smartfon. A większość z nich może gromadzić w jednym miejscu dane zdrowotne kumulowane z zainstalowanych aplikacji i inteligentnych urządzeń. W urządzeniach z systemem iOS (Apple) jest to aplikacja Zdrowie, a w przypadku Androida – Zdrowie i Fitness. To dopiero początek, bo nowe wersje smartfonów czy smartwatchy wzbogacają się o kolejne funkcje pomiarowe.

W efekcie, rola PGHD będzie szybko rosła, wypełniając luki w dokumentacji medycznej, uzupełniając obraz medyczny o takie cenne informacje jak codzienne zachowania, środowisko i styl życia. Niektóre badania wskazują, że PGHD mogą potencjalnie przyczynić się do lepszego podejmowania decyzji klinicznych i wzmocnienia pozycji pacjentów. Dzięki aplikacjom zdrowotnym pacjenci mogą dokonywać obserwacji ważnych z punktu widzenia diagnozy chorób rzadkich czy dolegliwości, w przypadku których trudno zidentyfikować czynniki wyzwalające (np. niektóre alergie, migreny, zmęczenie, zmiany nastroju).

Informacji pochodzących od pacjenta jest sporo. Posegregujmy je:

• Osobiste: cele zdrowotne, wartości, obawy i nadzieje
• Historia medyczna: choroby w rodzinie i dziedziczne
• Leki: zażywane na własną rękę środki nie odnotowane w EDM
• Dane biometryczne (dziś możliwe do zmierzenia w warunkach domowych): ciśnienie krwi, waga, temperatura ciała, saturacja krwi tlenem, poziom glukozy we krwi, tętno
• Dane behawioralne: aktywność fizyczna, spalone kalorie, jakość snu, inne rutynowe czynności mające wpływ na zdrowie (np. sposób odżywiania się)
• Dane środowiskowe: temperatura pomieszczeń, hałas, wilgotność powietrza, miejsce zamieszkania, jakość (zanieczyszczenie) powietrza
• Interakcje społeczne: czas spędzony online i kontakty w świecie realnym
• Obserwacje pacjenta dotyczące wyników zastosowanego leczenia (tzw. wyniki generowane przez pacjenta)

Większość z nich nie jest umieszczana w kartotece pacjenta, która z reguły zawiera tylko wyniki zleconych przez lekarza badań laboratoryjnych, dane z wywiadów medycznych, przepisane na receptę leki oraz rozpoznania chorób – czyli informacje zebrane z certyfikowanych urządzeń medycznych.

Kto ma na to czas?

Świadczeniodawcy mają obawy, że dodatkowe obciążenie związane z przeglądem PGHD przewyższa ich możliwości, przede wszystkich biorąc pod uwagę ograniczony czas na wizytę. W badaniu symulacyjnym mającym na celu zrozumienie zmian w systemie opieki zdrowotnej wykorzystującym PGHD, badacze zidentyfikowali takie pośrednie konsekwencje jak np. wzrost kosztów pracy wynikający ze wzrostu czasu wymaganego na analizę PGHD. Efektem pośrednim było zaburzenie harmonogramów pracy. Lekarze i pielęgniarki deklarowali też niewystarczające kompetencje do przeanalizowania PGHD.

Autorzy badania stwierdzili nawet, że włączenie PGHD do praktyki klinicznej odbije się na skróceniu czasu innych elementów wizyty pacjenta. Świadczeniodawcy mają też wątpliwości, czy dane przekazywane przez pacjentów są użyteczne i wystarczająco wysokiej jakości, aby wspierać podejmowanie decyzji. Dochodzi jeszcze jeden element: odpowiedzialności. Co jeśli lekarz zignoruje pozornie nieistotne dane, które jednak zawierały wskazówkę dotyczącą poważnej choroby? Czy w takim przypadku lekarz może zostać posądzony o błąd medyczny?

Niemniej ważne jest pytanie, jak – jeśli w ogóle – zintegrować dane generowane przez pacjenta z elektroniczną dokumentacją medyczną? Jak skutecznie analizować te dane w celu wsparcia procesu podejmowania decyzji klinicznych? Problem z PGHD zniknąłby, gdyby były one zawsze przekazywane w formie elektronicznej. Wówczas systemy sztucznej inteligencji mogłyby przeszukać w kilka sekund nawet dane z kilku lat i sprawdzić, czy nie kryją one niepokojących trendów albo cennych wskazówek diagnostycznych i profilaktycznych.

Co dzisiaj może zrobić lekarz?

Zanim jednak pojawią się możliwości integracji danych ze smartwatchy z elektroniczną dokumentacją medyczną i ich automatycznej analizy przez AI, a do tego ustalone zostaną ramy prawne wykorzystania PGHD, trzeba szukać rozwiązań kompromisowych. Nie jest to łatwe, bo zależy od wielu czynników, jak relacji z pacjentem, czasu na wizytę pacjenta, rodzaju danych.

Dlatego zaleca się, aby każda placówka medyczna opracowała zestaw własnych standardów, którymi mogą kierować się lekarze i pielęgniarki z jednoczesnym pozostawieniem dużego marginesu na własną ocenę. Procedury powinny zawierać takie etapy podejmowania decyzji jak:

• Czy dane mają wartość kliniczną?
• Jeśli tak, w jaki sposób zostały zebrane dane? Czy są wiarygodne?
• Czy pacjent prawidłowo dokonał pomiarów?
• Jeśli dane nie mają wartości klinicznej, czy mogą być pomocne w innym aspekcie np. profilaktyki?
• Jakie informacje należy wprowadzać do elektronicznej dokumentacji medycznej? Jeśli tak – w jakim miejscu? Kto powinien być za to odpowiedzialny (lekarz, pielęgniarka, rejestracja)?
• W jaki sposób komunikować się z pacjentem przekazującym zebrane samodzielne dane?
• W jakim kontekście dane są przekazywane? Czy występują inne objawy, obawy czy obserwacje, które mają znaczenie z punktu widzenia informacji?
• Kiedy lekarz/pielęgniarka powinni zachęcać pacjenta do gromadzenia danych i ich sprawozdawania podczas następnej wizyty?
• Czy potrzebna jest zgoda pacjenta na przetwarzanie dostarczonych przez niego niemedycznych danych w elektronicznej kartotece, gdy dostęp do niej mają też inni lekarze?
• Jak ważne jest uwzględnienie PGHD z punktu widzenia komunikacji z pacjentem, współpracy w celu osiągnięcia celów terapeutycznych lub profilaktycznych (compliance), dalszego wzmacniania jego zaangażowania?
• Jak wykorzystać aktywną postawę pacjenta?
• Jeśli gromadzone przez pacjenta dane nie mają wartości klinicznych, to czy występuje wartość psychologiczna („pacjent czuje, że jest to ważne”)?
• Które kategorie danych należy zawsze analizować (np. pomiary ciśnienia krwi, glukozy, temperatury ciała, wagi)?
• Ile czasu można poświęcić na analizę PGHD, aby nie ucierpiały na tym inne elementy wizyty?
• Jak omawiać z pacjentem przekazane dane?
• Czy jeżeli dane są niekompletne i rozproszone, poprosić pacjenta o wygenerowanie czytelnych wykresów (jeśli to technicznie możliwe) i regularne notowanie danych?
• Czy opracować przewodnik ułatwiający pacjentom zbieranie i przekazywanie lekarzowi danych? (materiały edukacyjne)
• Czy istnieje możliwość, aby na planowany lub istniejący e-portal/aplikacja pacjenta uwzględniały PGHD?

Najważniejsze w całym procesie jest także zidentyfikowanie niezaspokojonych potrzeb pacjenta, bo to one mogą prowadzić do większego zainteresowania pacjenta zbieraniem danych. Lekarz może zapytać wprost pacjenta, jakie niepokojące objawy skłoniły go do zebrania danych.

Z przeanalizowanych badań naukowych wynika, że PGHD przynoszą więcej korzyści niż szkody i lekarze powinni wręcz zachęcać pacjentów do zbierania danych i samo-obserwacji. Pod warunkiem, że przygotowana zostanie strategia postępowania z takimi informacjami (i ich włączenia do kartoteki pacjenta), dzięki czemu nie będzie to jedynie kolejne obciążenie administracyjne dla lekarza lub pielęgniarki. W ramach możliwości trzeba też tak szybko jak to możliwe zaplanować przekazywanie danych przez pacjenta z pomocą portalu pacjenta albo aplikacji mobilnych. Tak, aby zautomatyzować cały proces.

Czytaj także: 4 etapy, które musisz zaplanować podczas wdrażania EDM