Wirtualne badania kliniczne w Polsce. Prawo kontra potrzeby

Badania kliniczne na odległość albo wirtualne – czyli gdy uczestnik zbiera dane w domu z pomocą rozwiązań cyfrowych – to szansa na szybsze opracowanie nowych leków. Jakie regulacje obowiązują w zakresie raportowania wyników, konsultacji telemedycznych i dostarczania leków? Aby w pełni wykorzystać potencjał DCT, Polska potrzebuje zmian legislacyjnych, edukacji pacjentów i personelu oraz inwestycji w infrastrukturę cyfrową.

• Zdecentralizowane badania kliniczne (DCT) zwiększają dostępność i różnorodność uczestników, ograniczają uciążliwe dojazdy i odciążają ośrodki badawcze.
• Polska ma silną pozycję w badaniach klinicznych, ale podobnie jak inne kraje UE boryka się z problemami rekrutacji i potrzebuje wdrożenia DCT.
• Pandemia przyspieszyła wykorzystanie telemedycyny, eCRF i dostaw leków do pacjentów, lecz dalszy rozwój DCT blokuje brak jasnych regulacji.
• Obowiązujące prawo (ustawa z 2023 r. i Rozporządzenie UE 536/2014) nie precyzuje zasad DCT; obecnie stosuje się jedynie niewiążące rekomendacje EMA i KE.
• Kluczowe wyzwania to brak jasnych przepisów dotyczących zdalnej zgody uczestnika, teleporad, dostaw leków do domu i zdalnych inspekcji.
• Sponsorzy i badacze muszą jasno określać role i obowiązki wszystkich stron, przy czym odpowiedzialność medyczna zawsze spoczywa na badaczu.

Joanna Jagiełło, Senior Associate, Wolf Theiss

W Europie około 80% badań klinicznych doświadcza trudności w uzyskaniu lub utrzymaniu odpowiedniej liczby uczestników, co prowadzi do wzrostu kosztów i opóźnień wprowadzenia produktu leczniczego na rynek, a nawet całkowitej rezygnacji z projektu. Pomimo rosnącej liczby badań klinicznych i utrzymania silnej pozycji na globalnym rynku badań klinicznych, Polska nie jest w tym zakresie wyjątkiem.

Odpowiedzią na te problemy miały stać się tzw. zdecentralizowane badania kliniczne (eng. decentralised clinical trials, DCT). W tym modelu, część lub wszystkie procedury badania są realizowane poza tradycyjnym ośrodkiem badawczym, najczęściej w domu uczestnika, z wykorzystaniem telemedycyny, zdalnego monitorowania, urządzeń ubieralnych (ang. wearables), technologii cyfrowych.

Ale nie tylko – decentralizacja oznacza również możliwość zaangażowania przez ośrodek badawczy lokalnych placówek opieki zdrowotnej świadczących usługi w ramach badań klinicznych. Dzięki takiemu podejściu, w badaniu mogą brać udział osoby z ograniczoną mobilnością, mieszkające na obszarach wiejskich, w niekorzystnej sytuacji społeczno-ekonomicznej oraz pacjenci z rzadkimi lub ciężkimi chorobami. Jest to też korzystne rozwiązanie dla tych, którzy zrezygnowaliby z udziału w badaniu ze względu na uciążliwe dojazdy do odległego ośrodka badawczego. Dla sponsorów oznacza to zwiększenie różnorodności badanej populacji, a ośrodki badawcze są mniej obciążone liczbą wizyt i zaangażowaniem personelu.

Badania kliniczne. Obowiązujące regulacje

W Polsce pandemia COVID-19 przyspieszyła adaptację niektórych elementów DCT, takich jak zdalne wizyty lekarskie umożliwiające uczestnikom kontakt z lekarzem bez konieczności fizycznej obecności w ośrodku badawczym (telekonsultacje), dostawy leków bezpośrednio do pacjenta (eng. Direct-to-Patient, DTP), czy zdalne gromadzenie i monitorowanie danych, np. w ramach elektronicznej Karty Obserwacji Klinicznej (ang. electronic case report form, eCRF). Mimo oczywistych korzyści płynących z decentralizacji badań, po okresie dynamicznego rozwoju podczas pandemii COVID-19, dalsze wdrażanie tego modelu odbywa się wolno.

Oczywistą przeszkodą jest powolne pojawianie się regulacji prawnych dotyczących decentralizacji w przepisach unijnych i krajowych. Podstawowym aktem prawnym regulującym badania kliniczne w Unii Europejskiej jest Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 536/2014 z dnia 16 kwietnia 2014 r. („Rozporządzenie”).

„Decentralizacja badań klinicznych w Polsce ma ogromny potencjał do zwiększenia ich dostępności i efektywności. Jednakże, aby w pełni wykorzystać ten potencjał, konieczne jest przezwyciężenie barier regulacyjnych.”

W Polsce kwestie badań klinicznych reguluje ustawa z dnia 9 marca 2023 r. o badaniach klinicznych produktów leczniczych stosowanych u ludzi („Ustawa”). Ustawa ta dostosowuje polskie prawo do przepisów unijnych, jednakże nie zawiera szczegółowych przepisów dotyczących DCT. W grudniu 2022 r. Komisja Europejska i Europejska Agencja Leków (EMA) opublikowały dokument zatytułowany Rekomendacje dotyczące zdecentralizowanych elementów w badaniach klinicznych („Rekomendacje”), który miał zapewnić państwom członkowskim bardziej szczegółowe wytyczne dotyczące wdrażania procedur przeprowadzania badań poza tradycyjnymi ośrodkami badań klinicznych. Ponadto, Aneks 2 nowych międzynarodowych standardów ICH E6 (R3) Dobrej Praktyki Klinicznej („ICH E6 (R3)”), również ma na celu rozszerzenie wytycznych dotyczących elementów zdecentralizowanych, np. platform umożliwiających zdalne monitorowanie uczestników, zbieranie i integrację danych z uwzględnieniem najnowszych technologii. Chociaż wytyczne ICH E6 (R3) weszły w życie 23 lipca bieżącego roku, Aneks 2 w chwili obecnej jest w dalszym ciągu w fazie konsultacji publicznych. Opinie zainteresowanych stron zostały opublikowane 20 maja na stronie Europejskiej Agencji Leków.

W konsekwencji, dokumentem, który w sposób najbardziej obszerny omawia wprowadzanie w badaniu klinicznym elementów decentralizacji, pozostają niewiążące Rekomendacje. Choć zawierają one wiele przydatnych wytycznych w kontekście procesu uzyskiwania świadomej zgody na odległość, roli i obowiązków wszystkich podmiotów zaangażowanych w badanie kliniczne, dostaw leków bezpośrednio do domu uczestnika badania, oraz gromadzenia i zarządzania danymi, należy pamiętać o ich niewiążącym i ogólnym charakterze. To oznacza, że znaczna część z nich nie będzie miała zastosowania w Polsce bez odpowiednich zmian legislacyjnych i harmonizacji polskiego ustawodawstwa, a ich praktyczne wdrożenie będzie wiązało się z koniecznością podjęcia przez sponsorów próby pozyskania niewiążących interpretacji regulacyjnych.

Uzyskanie świadomej zgody na odległość

Świadoma zgoda uczestnika stanowi podstawę prowadzenia badań klinicznych. Zgodnie z Rekomendacjami, ze względu na większe ryzyko błędu, rozmowy między badaczem a potencjalnym uczestnikiem badania powinny odbywać się osobiście. Wyjątkiem jest sytuacja, gdy protokół badania szczegółowo określa i opisuje zdalną procedurę uzyskiwania zgody.

Rozmowy prowadzone zdalnie powinny odbywać się w czasie rzeczywistym z użyciem połączenia audiowizualnego, co ma umożliwić uczestnikowi zadawanie pytań i uzyskanie wyjaśnień. Jeśli świadoma zgoda pacjenta jest podpisywana przy użyciu narzędzi cyfrowych, proces podpisu musi być możliwy do zweryfikowania i zgodny z odpowiednimi przepisami unijnymi i krajowymi. Co to oznacza wobec braku stosownych przepisów krajowych? Agencja Badań Medycznych w niewiążących rekomendacjach potwierdziła, że świadoma zgoda pacjenta na udział w badaniu klinicznym może zostać podpisana przy użyciu elektronicznych form podpisu – zarówno kwalifikowanego, jak i innych form cyfrowych.

Niemniej jednak, w dalszym ciągu brak jest jednoznacznych, wiążących krajowych wytycznych prawnych regulujących szczegółowo, jak ma wyglądać proces uzyskiwania e-zgody (np. w zakresie narzędzi, metod weryfikacji tożsamości, archiwizacji). O ile zatem możliwość uzyskania świadomej zgody za pomocą kwalifikowanego podpisu elektronicznego – który jest prawnie równoważny z podpisem własnoręcznym – jest powszechnie akceptowana, o tyle jej złożenie w formie dokumentowej – poprzez e-maile, SMS-y, pliki PDF itp. – wciąż budzi kontrowersje.

Kto za co odpowiada?

W obliczu niedoboru lekarzy specjalistów w Polsce, potencjał zaangażowania innych pracowników medycznych, np. zespołów pielęgniarskich, w wykonywanie procedur przewidzianych w protokole badania, jest znaczący. Potwierdzeniem tego jest sama Ustawa, która umożliwiła pielęgniarkom i położnym z odpowiednim wykształceniem pełnienie roli głównego badacza w badaniu klinicznym produktu leczniczego.

W przypadku zaangażowania w ramach DCT innych podmiotów poza ośrodkiem badawczym (np. pielęgniarek czy innych pracowników medycznych świadczących usługi w ramach badań klinicznych), kluczowe jest jasne określenie ich ról i obowiązków przed rozpoczęciem badania. Rekomendacje kładą nacisk na aspekty formalne: należy szczegółowo określić, kto, kiedy i gdzie realizuje dane zadania oraz jak zapewniony jest nadzór i nadanie uprawnień. Jeżeli zadania są przekazane zewnętrznym usługodawcom, ich rola i zakres odpowiedzialności muszą być opisane w protokole badania klinicznego i załącznikach.

Niezależnie od tego, badacz w dalszym ciągu ponosi pełną odpowiedzialność za decyzje medyczne takie jak kwalifikacja uczestników badania czy procedury medyczne. Wszystkie zadania zlecane usługodawcom powinny być ujęte w pisemnie zawartych umowach, a badacz powinien mieć prawo do odmowy współpracy lub modyfikacji jej warunków. Protokół badania musi również przewidywać skuteczną komunikację między wszystkimi stronami, w tym plan na sytuacje awaryjne. Mając na uwadze, że Ustawa nie zakazuje delegowania zadań i procedur przewidzianych w protokole badania klinicznego podmiotom zewnętrznym, przestrzeganie standardów określonych w Rekomendacjach powinno być wystarczające dla zatwierdzenia takiego badania klinicznego w Polsce.

Dostarczenie produktu leczniczego

Kolejnym ważnym aspektem procesu decentralizacji badań jest dostawa i podawanie badanego produktu leczniczego (investigational medicinal product, IMP) w domu uczestnika badania. Zgodnie z Rekomendacją, badany produkt leczniczy powinien być dostarczany wyłącznie uczestnikowi badania (ewentualnie jego upoważnionemu przedstawicielowi) lub pracownikowi służby zdrowia obecnemu w domu.

To oznacza, że protokół badania klinicznego powinien przewidzieć procedury weryfikujące, czy produkt został dostarczony do rąk właściwego odbiorcy, a uczestnik badania powinien otrzymać jasne i szczegółowe instrukcje dotyczące przechowywania i podawania leku w domu (szczególnie w przypadku leków podawanych samodzielnie).

Rozporządzenie nie zawiera odniesienia mówiącego wprost o „dostawach do domu pacjenta” – formalne ramy dla takich działań miały stanowić przepisy krajowe dotyczące dostarczania badanych produktów leczniczych. Polska Ustawa co prawda nie zabrania takich praktyk, ale też ich nie reguluje. W załączonym do Rekomendacji kwestionariuszu, polski regulator ustosunkował się negatywnie do większości wariantów bezpośredniej dostawy IMP do domu uczestnika badania, za wyjątkiem dostawy pomiędzy ośrodkiem badań klinicznych a uczestnikiem, oraz pomiędzy apteką szpitalną przy takim ośrodku i uczestnikiem.

Dostawa bezpośrednio od producenta została wykluczona z uwagi na zamknięty charakter katalogu odbiorców wytwarzanych lub importowanych produktów leczniczych, który nie uwzględnia uczestnika badań klinicznych. W konsekwencji, kluczowe wydaje się uwzględnienie warunków takiej dostawy w dopuszczalnym zakresie (ośrodek – uczestnik oraz apteka szpitalna przy ośrodku – uczestnik) do uczestnika w protokole badania klinicznego, zatwierdzenie tego rozwiązania przez Prezesa URPL i Narodową Komisję, oraz przestrzeganie wymogów Rozporządzenia i Ustawy dotyczących bezpieczeństwa dostaw i dokumentacji.

Ustawodawca powinien rozważyć nowelizację Ustawy i stworzenie ram prawnych, które jednoznacznie umożliwią bezpieczną i uregulowaną dostawę IMP bezpośrednio do domu uczestnika, przy jednoczesnym zachowaniu najwyższych standardów bezpieczeństwa pacjenta.

Przekazywanie danych

W zdecentralizowanych badaniach klinicznych dochodzi do przeniesienia znacznej części zbierania danych z ośrodka badawczego na uczestników badania, ich opiekunów lub usługodawców, takich jak pielęgniarki środowiskowe. Dane mogą być bezpośrednio rejestrowane za pomocą systemów elektronicznych, np. eCRF, ePRO czy urządzeń noszonych, zarówno w ośrodku, jak i poza nim.

Zgodnie z wytycznymi ICH E6 (R3), dane muszą być wiarygodne, rzetelne i możliwe do zweryfikowania, a przetwarzanie danych osobowych musi być zgodne z przepisami o ochronie danych. Użycie wielu systemów i zaangażowanie różnych stron wymaga od sponsora skutecznego nadzoru i wdrożenia odpowiednich środków bezpieczeństwa. Sponsor powinien przygotować schemat przepływu danych oraz zadbać o konfigurację i walidację używanych narzędzi zgodnie z ich przeznaczeniem. Musi też określić zakres zbieranych danych osobowych oraz zapewnić ich ochronę na każdym etapie przetwarzania.

Dane powinny być przesyłane z użyciem zabezpieczeń, np. szyfrowania, a dostęp do nich powinien być ściśle kontrolowany. Kluczowe jest szybkie wychwycenie i ocena poważnych zdarzeń niepożądanych (SAE), bez nadmiernego obciążania badacza i uczestnika. W protokole badania należy przewidzieć możliwe alerty bezpieczeństwa, określić sposób ich obsługi oraz odpowiedzialność za podejmowane działania. Powinien też powstać schemat informujący o przepływie danych, zaangażowanych stronach i ich obowiązkach, również w wersji uproszczonej dla uczestnika. Uczestnik badania powinien być uprzednio poinformowany, w jaki sposób dane zgłaszane przez e-narzędzia (np. ePRO) będą wykorzystywane oraz że nie wszystkie dane będą przeglądane w czasie rzeczywistym – dlatego w razie zagrożenia powinien móc skontaktować się z badaczem bezpośrednio.

Choć ustawa o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych oraz ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty dopuszczają teleporady w praktyce klinicznej, nie jest jednoznacznie określone, czy i jak można je stosować w kontekście badań klinicznych. Brakuje przepisów dotyczących rejestracji, dokumentowania i zabezpieczenia danych pochodzących z konsultacji zdalnych w badaniu klinicznym. Chociaż Rozporządzenie dopuszcza zdalne monitorowanie i inspekcje, w Polsce nadal dominuje model inspekcji terenowych, a brak krajowych wytycznych w tym zakresie powoduje niepewność wśród sponsorów i ośrodków badawczych.

Nowe możliwości kontra ograniczenia prawne

Obecnie brakuje jasnych, kompleksowych wytycznych dotyczących zastosowania telemedycyny i innych zdalnych rozwiązań, takich jak zdalne wizyty, dostarczanie leków do domu uczestnika badania czy zdalne zbieranie danych, w kontekście badań klinicznych.

Decentralizacja badań klinicznych w Polsce ma ogromny potencjał do zwiększenia ich dostępności i efektywności. Jednakże, aby w pełni wykorzystać ten potencjał, konieczne jest przezwyciężenie barier regulacyjnych. Kluczowe będzie stworzenie spójnego systemu prawnego, a także intensywna edukacja pacjentów i personelu medycznego oraz inwestycje w nowoczesną infrastrukturę cyfrową. Przykładem jest wdrożenie systemu eCRF dla niekomercyjnych badań przez Agencję Badań Medycznych (ABM), co stanowi krok naprzód w modernizacji procesu badawczego w Polsce. Polska historycznie ugruntowała swoją pozycję jako znaczący globalny gracz w dziedzinie badań klinicznych. Aby utrzymać ten status, niezbędne jest uwzględnienie badań klinicznych jako jednej ze strategicznych dla gospodarki branż. Aby sprostać wymaganiom poprawy jakości i efektywności, szybkie wdrożenie cyfrowych technologii w opiece zdrowotnej w najbliższej przyszłości będzie decydujące dla dalszego rozwoju i innowacyjności polskiego rynku badań klinicznych.

Najważniejsze pytania i odpowiedzi do tekstu

Czytaj także: Agenci AI wejdą do placówek zdrowia za 1-2 lata