Opieka koordynowana w POZ. „Cyfryzacja jest niezbędna”

41% placówek POZ realizuje opiekę koordynowaną (OK). Przekonanie pozostałych 59% będzie trudniejsze. Jak to zrobić i dlaczego cyfryzacja jest kluczowa dla rozwoju OK? Wywiad z prof. Agnieszką Mastalerz-Migas, pełnomocnikiem Ministra Zdrowia ds. wdrożenia Opieki Koordynowanej w POZ, konsultant krajową w dziedzinie medycyny rodzinnej, prezesem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej oraz lekarzem rodzinnym.

Minęły ponad dwa lata od wdrożenia opieki koordynowanej w POZ. Z ostatnich danych wynika, że około 35–40% placówek przystąpiło do OK.

Nawet więcej. Dane z 10 grudnia 2024 roku pokazują, że 41% świadczeniodawców realizuje umowy na OK z NFZ. To dokładnie 2 454 podpisanych umów, co obejmuje 51% populacji Polski. Oczywiście diabeł tkwi w szczegółach, bo nie wszyscy realizują wszystkie ścieżki. Dystrybucja świadczeniodawców jest nierówna – w niektórych województwach jest 70–80%, a w innych – zaledwie 25%. Globalnie jednak sytuacja wygląda dobrze.

I o to właśnie chciałem zapytać. Globalnie sytuacja wygląda dobrze, ale jeszcze dwa lata temu wielu sceptyków uważało, że placówki nie będą zainteresowane. Jak Pani Profesor ocenia wdrażanie programu oraz zmiany, które zaszły w międzyczasie?

Wprowadzane zmiany pokazały, że w podstawowej opiece zdrowotnej drzemie ogromny potencjał, który w dużej mierze był niewykorzystywany – potencjał personelu medycznego, lekarzy ze specjalizacją z medycyny rodzinnej.

Teraz mają oni więcej narzędzi, aby w pełni zaopiekować się pacjentem i przez to realizować swoje kompetencje. OK przełożyła się na dużo lepszą dostępność do chociażby diagnostyki, skracając czas oczekiwania na badania. Fundacja „My Pacjenci” przeprowadziła badanie ankietowe, z którego wynika, że pacjenci doceniają rolę koordynatora, który pomaga im poruszać się po systemie, a także krótszy czas dostępu do diagnostyki.

Widzimy też przesunięcie ciężaru opieki nad chorymi przewlekle między POZ a AOS. Jeśli pacjent, np. z cukrzycą, jest objęty opieką koordynowaną, to realizuje więcej wizyt w POZ, a mniej w opiece specjalistycznej. Oznacza to, że udaje się powoli odwracać piramidę świadczeń.

OK jest jedną z nielicznych reform w systemie ochrony zdrowia w ostatnich latach, która naprawdę się udała i została przyjęta. Oczywiście, przyrost placówek przystępujących do OK nie jest ostatnio tak dynamiczny, jakbyśmy sobie tego życzyli; chociaż i tak większy, niż wszyscy oczekiwali.

Co zrobić, aby przekonać do OK pozostałe 59% świadczeniodawców?

Będzie to dużym wyzwaniem, bo mimo iż OK się sprawdza – wszyscy wiedzą, czym OK jest i jak działa, pacjenci są lepiej zaopiekowani, a placówki mogą liczyć na dobre warunki finansowe – jej wdrożenie oznacza dużą zmianę organizacyjną. Trzeba zaplanować zasady opieki, ruch pacjentów, wygospodarować dodatkowy czas. Są też placówki, które po prostu nie mogą znaleźć specjalistów do współpracy. Powinniśmy się skupić na likwidowaniu tych barier. Przykładowo, gdy dostęp konsultacji specjalistycznych jest niemożliwy, może powinniśmy systemowo pozwolić na konsultacje zdalne, wykorzystując e-konsylium, które jest gotowym narzędziem przetestowanym w kardiologii.

Kolejnym wyzwaniem są finanse. Wiemy, że 2025 rok będzie bardzo trudny dla Narodowego Funduszu Zdrowia. Zresztą już druga połowa roku 2024 była trudna – w różnych oddziałach budżety były mocno nadwyrężone, co wpływało negatywnie na podpisywane umów na OK. A żeby opieka koordynowana się rozwijała, to musimy systematycznie zwiększać finasowanie, bo przybywa też pacjentów.

OK to też zmiana mentalna. W systemie jest sporo lekarzy, którzy są w wieku około-emerytalnym. Jedni chcą wdrożyć jeszcze coś nowego, zanim przejdą na emeryturę, inni nie widzą takiej potrzeby. Weźmy pod uwagę, że jest dużo placówek w małych miejscowościach, gdzie problem kadrowy jest bardzo dotkliwy. Jestem w stanie też zrozumieć, że lekarze są zmęczeni codzienną pracą i nie zawsze udaje im się znaleźć czas i energię, żeby robić jeszcze więcej.

Były też obiecywane środki unijne na szkolenia z wdrożenia opieki koordynowanej. Na przełomie sierpnia i września 2024 miały zostać ogłoszone dwa projekty szkoleniowe – jeden dla koordynatorów, a drugi na wdrożenie OK i podnoszenie jakości świadczeń w POZ. Tego wsparcia szkoleniowego na razie nie ma. Środki teoretycznie są, natomiast projekty jeszcze nie zostały uruchomione. Stąd wszystkie szkolenia są obecnie realizowane oddolnie, czy to przez Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej, czy przez inne organizacje, jak Porozumienie Zielonogórskie.

Pozostawiając na boku brak pieniędzy, w jakich zakresach powinien zostać rozszerzony zakres chorób objętych opieką koordynowaną?

Do opieki koordynowanej powinni być włączeni pacjenci z otyłością. W tej chwili nie ma dla nich żadnego rozwiązania systemowego. Został już powołany zespół przy Radzie Zdrowia Publicznego i jako jego członek zaproponowałam, żeby po prostu skorzystać z gotowych rozwiązań – czyli z OK – zanim wypracujemy inne rozwiązania. Za tym musiałyby iść – niestety temat wraca jak bumerang – środki finansowe, ale mimo wszystko byłoby to rozwiązanie najtańsze, bo po prostu dokładamy kolejną jednostkę chorobową do systemu, który już istnieje. Zresztą bardzo wielu pacjentów z otyłością już jest w opiece koordynowanej, bo mają schorzenia współistniejące, które często są powikłaniem otyłości, ale dalibyśmy szansę np. na porady dietetyczne pacjentom z otyłością, którzy jeszcze nie mają jej powikłań.

Drugi duży obszar to jest kwestia dolegliwości bólowych układu ruchu, na które często cierpią też młode osoby, co generuje potężne koszty już poza systemem ochrony zdrowia, na przykład w formie kosztów zwolnień lekarskich i absencji chorobowych. Przekładają się one na duże straty w PKB. Dzięki szybszemu dostępowi do porady fizjoterapeutycznej już na poziomie POZ, można by szybko pomóc pacjentowi kierując go do fizjoterapeuty i zalecając odpowiednie ćwiczenia.

Jest jeszcze jeden element, który nie może nam umknąć. Opieka koordynowana opiera się na dwóch filarach: opiece nad chorymi przewlekle z najczęściej występującymi jednostkami chorobowymi – i to już mamy – oraz profilaktyce, gdzie wdrożony został koordynator profilaktyki dla tych podmiotów, które nie zdecydują się na pełną opiekę koordynowaną.

Pracujemy intensywnie nad bilansami zdrowia dorosłych, które będą kompleksowym przeglądem zdrowia ze wskazaniem programów profilaktyki onkologicznej, w których – w zależności od wieku – pacjent powinien wziąć udział. To duże przedsięwzięcie, które wymaga solidnego przygotowania, ale celem jest, aby dla wszystkich osób dorosłych bilans zdrowia był punktem wyjścia do kompleksowej profilaktyki.

Koordynacja opieki nie jest możliwa bez dostępu do danych, czyli bez dobrej informatyzacji. Od czasu uruchomienia OK, część dostawców IT dostosowała swoje systemy pod potrzeby koordynatorów, a w IKP pojawił się IPOM. Jak jeszcze cyfryzacja powinna wspierać realizację OK?

Moim zdaniem informatyzacja jest jedną z poważniejszych barier rozwoju opieki koordynowanej. Według mojej wiedzy, nie wszyscy dostawcy stanęli na wysokości zadania i wdrożyli obsługę OK do oprogramowania gabinetowego. Niektórym zajęło to kilka miesięcy, innym – dwa lata. Sama pracuję na programie, gdzie nie możemy się doprosić dostawcy, aby przygotował rozwiązania ułatwiające realizację OK. Potrzebna jest standaryzacja funkcjonalności OK w systemie IT, tak aby świadczeniodawcy otrzymywali narzędzia, które pozwalają im łatwo realizować wszystkie zadania, i łatwo oraz prawidłowo je rozliczać.

Na pewno trzeba dalej rozwijać narzędzie jakim jest Internetowe Konto Pacjenta. Wyobrażam sobie to tak, że osoba po zrobionym bilansie zdrowia, widzi w IKP, że ma wykonać np. kolonoskopię czy mammografię. I powinna być opcja, że wystarczy kliknąć na badanie, aby automatycznie przejść do Centralnej e-Rejestracji. Wówczas pacjent wie od razu, gdzie najbliżej i najszybciej może zrealizować badania. To powinno być automatyczne.

Idąc dalej i wychodząc poza POZ, dużą bolączką jest brak sprawozdawania zdarzeń medycznych na platformę P1 przez wszystkie podmioty, co powoduje, że wiele danych nie jest dostępnych. To samo dotyczy badań diagnostycznych, które nie są raportowane przez laboratoria (poza Programem Profilaktyka 40Plus, gdzie jest to warunkiem rozliczenia). A to oznacza, że nie możemy oceniać efektywności i jakości opieki nad pacjentem, a do tego dublujemy usługi i badania. Dopóki wszystkie podmioty nie będą przekazywać tych danych, jakakolwiek koordynacja w ochronie zdrowia będzie bardzo utrudniona.

Ten sam problem dotyczy koordynacji, pomiędzy POZ, AOS i szpitalami, opieką specjalistyczną i szpitalną. Weźmy prosty przykład: kiedy pacjent jest wypisywany ze szpitala, taką informację powinien otrzymać jego świadczeniodawca POZ. A wiemy, że w przypadku braku wizyty kontrolnej w okresie 30 dni po hospitalizacji, np. z powodu zaostrzenia przewlekłej niewydolności serca, ryzyko zgonu wzrasta. Taka koordynacja jest potrzebna przede wszystkim w przypadku pacjentów chorujących przewlekle, w tym chorych onkologicznych.

Jak ocenia Pani stan podstawowej opieki zdrowotnej w 2025 roku?

Generalnie jestem optymistką. W lutym skończyła się moja 5-letnia kadencja konsultanta krajowego ds. medycyny rodzinnej (red.: została przedłużona na kolejne 5 lat). Przez te 5 lat naprawdę wydarzyło się bardzo dużo. Nie zapominajmy, jak ogromnym obciążeniem wizerunkowym dla POZ była pandemia, gdy placówki POZ zostały zamknięte, bo – przypomnę – POZ nie dostał żadnej ochrony, materiałów ani sprzętu, który by chronił personel medyczny. Tę czarną chmurę rozwiała opieka koordynowana. Pokazaliśmy, że jesteśmy w stanie zaoferować pacjentom coś pozytywnego.

Jako konsultanta krajowego i jako lekarza rodzinnego cieszy mnie fakt, że przybywa młodych osób zainteresowanych specjalizacją z medycyny rodzinnej. Kadra medyczna już zaczyna się odmładzać. W trakcie szkolenia specjalizacyjnego jest obecnie ok. 3000 lekarzy. Kilka lat temu było to ok. 1500 osób, a to oznacza dwukrotny wzrost.

Natomiast, żeby ten pozytywny stan się utrzymał, to potrzeba dalszych działań. Jednym z nich jest program „FEnIKS”. To historyczne dofinansowanie POZ, którego nigdy wcześniej nie było – na sprzęt diagnostyczny, drobne prace budowlane, sprzęt komputerowy placówki POZ otrzymają 1,25 mld zł do 2027 roku. Oczywiście, program pozwoli wyposażyć POZ w sprzęt, ale nie zapominajmy, że ktoś musi go obsługiwać. I tutaj wracam do tematu kadr medycznych.

Opieka koordynowana pokazała, że jeśli są zachęty w postaci środków finansowych, to można wiele zrobić. Dlatego mam nadzieję, że wraz ze zwiększeniem nakładów na POZ, odwracaniem piramidy świadczeń zdrowotnych oraz lepszym wykorzystywaniem kompetencji, uda nam się zachęcić do pracy w POZ coraz więcej lekarzy i pielęgniarek. W obliczu wzrastającego zapotrzebowania na usługi zdrowotne tylko wydolna, dobrze zorganizowana POZ może zapewnić dostęp do opieki zdrowotnej dla całej populacji.

Pobierz bezpłatny raport na temat wdrażania opieki koordynowanej w POZ