Mastalerz-Migas: opieka koordynowana to szansa dla POZ

Opieka koordynowana będzie rozszerzana o nowe obszary, a docelowo obowiązkowa – mówi prof. UMW Agnieszka Mastalerz-Migas, pełnomocnik Ministra Zdrowia ds. wdrożenia opieki koordynowanej, konsultant krajowa w dziedzinie medycyny rodzinnej.

W skrócie:

• Model opieki oparty na stawce kapitacyjnej wyczerpał się. Lekarze pracują coraz więcej, ale nie przekłada się to na efekty i zadowolenie pacjenta.
• Za dodatkowymi pieniędzmi musi teraz iść dodatkowa jakość. W pierwszym roku na OK przeznaczono ponad 1 mld zł.
• Stawka za poradę kompleksową wynosi 170 zł, a roczny ryczałt na pacjenta – 190 zł. Przy odpowiedniej skali i płynnej orga-nizacji, OK może stać się istotną pozycją w budżecie.
• Ponadto, stary mnożnik stawki kapitacyjnej 3.2 będzie zmieniony na dodatek kwotowy.
• Aby rozwiązać problem z dostępem do specjalistów, być może trzeba będzie rozważyć dopuszczenie w określonych przypadkach zdalnej opieki.
• Zespół ds. opieki koordynowanej ma w planach m.in. dopracowanie Indywidualnego Planu Opieki Medycznej. Priorytetem jest m.in. informatyczne wsparcie koordynacji i poszerzenie zakresu OK oraz profilaktyka.

Kliknij tutaj, aby pobrać bezpłatny, 41-stronicowy raport “Opieka Koordynowana w POZ”

Jak ocenia Pani zainteresowanie OK w POZ?

Jest większe niż się spodziewano. Z danych Narodowego Funduszu Zdrowia wynika, że już ponad 600 podmiotów złożyło wnioski o aneksy do umowy z NFZ, podpisano blisko 350 umów. To ok. 10% wnioskujących świadczeniodawców.

Lepsza opieka nad pacjentem chorym przewlekłym to podstawowy argument za opieką koordynowaną. Ale czy taki model opłaca się placówkom medycznym, które muszą dbać o stabilną sytuację finansową?

Przez lata przyzwyczailiśmy się do funkcjonowania w warunkach stawki kapitacyjnej. Ten model jest tak mocno zakorzeniony, że wielu podmiotom trudno przejść do modelu mieszanego, uwzględniającego finansowanie zadaniowe.

W systemie opartym na ryczałcie, wszyscy dostają takie samo finansowanie, niezależnie od tego, jak realizowana była opieka. Taki model ma swoje plusy, bo dla płatnika jest wygodny, prosty w obsłudze i przewidywalny. Tak samo dla świadczeniodawcy – ryczałt jest płacony niezależnie od nakładu pracy, jakości i zaangażowania. Dla obu stron, sytuacja „win-win”, która przez lata się sprawdzała.

Jednak ta formuła wyczerpuje się. Są podmioty, które mają pomysł na opiekę nad pacjentem, a wówczas ryczałt to za mało. W przypadku opieki koordynowanej, płatnik kładzie na słół konkretne pieniądze – w pierwszym roku ponad 1 mld zł – ale wymagając więcej. Aby po nie sięgnąć, konieczna jest zmiana myślenia i funkcjonowania. Wkrótce pójdziemy o krok dalej, bo czekają nas dyskusje o premiach za jakość i efektywność.

To naprawdę nie są małe pieniądze. Przykładowo, stawka za wizytę kompleksową to 170 zł. Są to środki, które w całości pozostają w POZ. Z kolei bazowa roczna stawka kapitacyjna za pacjenta to ok. 190 zł. Moim zdaniem, 170 zł to całkiem dużo za jedną poradę. Wyzwaniem pozostaje organizacja całego systemu i efekt skali, aby po pewnym czasie opieka koordynowana stała się zauważalną pozycją w budżecie podmiotu.

Do tego stary mnożnik stawki kapitacyjnej 3.2 będzie zmieniony na dodatek kwotowy, uwzględniający wielochorobowość pacjenta niezależnie od wieku. To będzie duży plus dla placówek ze starszą i schorowaną populacją pacjentów.

Jakie argumenty powinny wziąć pod uwagę placówki, które nadal wahają się, czy wejść do OK?

Inne argumenty przekonają lekarza z 40-letnim stażem, którego otwartość na zmiany jest mniejsza. Będzie on oczekiwał prostego procesu organizacji oraz rozliczenia opieki koordynowanej. Z kolei dla młodszych lekarzy rodzinnych istotne będzie poczucie sprawczości i wpływu na to, co się dzieje z pacjentem – opieka holistyczna, skoordynowana i kompleksowa to istota medycyny rodzinnej. Dla świadczeniodawcy liczy się, czy taki model przyniesie dochód i jaki wysiłek organizacyjny się z nim wiąże. Stąd tak ważne jest pokazanie aspektu finansowego i wytłumaczenie całego procesu.

OK to dla personelu medycznego i podmiotu nowy standard pracy zespołowej i porządkowania organizacji opieki nad pacjentem. Często mówię, że pracujemy tak szybko, że nie nadążamy ładować taczek, czyli pracujemy nieefektywnie. I mimo, że zapewniamy dostępność do opieki, nie przekłada się to ani na satysfakcję pacjenta, ani personelu medycznego. Wszyscy są zmęczeni i sfrustrowani.

Trzeba powiedzieć stop i zacząć robić rzeczy po nowemu – opiekować się pacjentem chorym przewlekle nie czekając, aż jego stan zdrowia będzie tak zły, że sam do nas przyjdzie z zaostrzeniem choroby przewlekłej, ale też ustalić mu plan opieki, żeby miał poczucie, że ktoś czuwa nad jego chorobą i nie jest zostawiony sam sobie.

Jestem realistką i zdaję sobie sprawę, że opieka koordynowana to nie wszystko – musimy zapewnić dostępność pacjentom zgłaszającym się w ostrych stanach i z wielu innych przyczyn. A to wymaga żonglerki organizacyjnej, aby pogodzić przypadki pilne z profilaktyką, szczepieniami, opieką kompleksową, przedłużaniem recept i szeregiem działań, które codziennie realizuje POZ.

I na koniec: można założyć, że jest tak źle, że lepiej nic nie zmieniać, robić swoje, starając się przetrwać. Ale moim zdaniem to ślepa uliczka, prowadząca z czasem do głębokiej frustracji i trzeba działać na rzecz zmian, w ramach możliwości, które mamy. A OK jest właśnie taką nową szansą, choć wymagającą czasu i cierpliwości.

“To naprawdę nie są małe pieniądze. Przykładowo, stawka za wizytę kompleksową to 170 zł. Są to środki, które w całości pozostają w POZ.”

A tej brakuje, zwłaszcza, że na efekty OK przyjdzie poczekać.

Politycy chcieliby widzieć szybki efekt, świadczeniodawcy są nieufni. A OK to projekt na lata. Na razie jest fakultatywna, ale przyjdzie czas, że stanie się obligatoryjna. Kiedy? To kwestia otwarta. Trzeba zobaczyć, jakie będzie tempo przystępowania podmiotów do programu, jakie będą wnioski z ewaluacji.

Duże placówki mające w swojej strukturze lekarzy specjalistów bez większego problemu wdrożą OK. Jednak problem z tym mają mniejsze placówki, często poza dużymi miastami. Dlatego monitorujemy wdrażanie opieki koordynowanej i będziemy się zastanawiać, jak rozwiązać istniejące bariery. Przykładowo, być może trzeba będzie rozważyć szerszy zakres realizacji wizyt w formule zdalnej. Moim daniem OK powinna być też poszerzona o kolejne obszary, ponad te cztery uruchomione na start.

O tych kwestiach dyskutujemy, nie da się wszystkiego idealnie zaplanować od początku, bo OK to proces. Upłynie co najmniej kilka lat, zanim będziemy mogli powiedzieć, że mamy sprawnie działającą, dostępną dla każdego opiekę koordynowaną w podstawowej opiece zdrowotnej.

W tej chwili NFZ refunduje konsultacje zdalne pacjenta z dietetykiem i lekarza POZ ze specjalistą w formie mini-konsylium. A co z konsultacjami pacjenta ze specjalistami?

Obecne stanowisko NFZ jest takie, że powinna to być konsultacja stacjonarna.

Moim zdaniem, pierwszorazowa porada, gdy lekarz musi poznać pacjenta, powinna być w formule stacjonarnej. W kolejnych etapach można zastanowić się nad konsultacjami zdalnymi, ale określając jasno wskazania. To zwiększyłoby dostęp. Będziemy o tym na pewno dyskutować, kiedy po pierwszym półroczu przeprowadzimy bilans programu.

Jako przewodnicząca zespołu ds. wdrożenia opieki koordynowanej i pełnomocnik Ministra Zdrowia w tym zakresie, jakie zmiany będzie Pani rekomendowała, aby udoskonalić program?

Do dokończenia jest kilka wątków, w tym zmiana formuły profilaktyki w POZ. W międzyczasie pojawił się temat centralnej rejestracji na profilaktykę. Ważnym tematem jest rozszerzenie opieki koordynowanej, na pewno trzeba porozmawiać o tym, co opieka koordynowana ma do zaoferowania w pediatrii. Tak aby koordynator mógł też pracować z pacjentami poniżej 18 roku życia, pomagając umawiać, np. na szczepienia i bilanse zdrowia.

Będziemy dopracowywać szczegóły Indywidualnego Planu Opieki Medycznej. Chodzi o to, aby był zawsze dostępny na platformie P1, a pacjent mógł go udostępnić specjalistom, z którymi się konsultuje. Cała cyfryzacja jest bardzo ważna – nie ma koordynacji opieki bez pełnej informacji o pacjencie. Stąd obecność dwóch członków Centrum e-Zdrowia w zespole, aby obudować i wzmacniać informatycznie proces koordynacji. Do tego dochodzi zwiększenie roli położnej w profilaktyce. Kilka tematów zostało zainicjowanych podczas pracy ostatniego zespołu i wymaga dokończenia. Będziemy monitorować cały proces i wyjaśniać pojawiające się wątpliwości.

WEBINAR: Jak zorganizować opiekę koordynowaną z pomocą systemów IT? Zapisz się na bezpłatne szkolenie