EDM: obietnice, opóźnienia, frustracja i pytanie co dalej

W stronę placówek opóźnionych we wdrażaniu Elektronicznej Dokumentacji Medycznej (EDM) płyną kolejne strumienie dotacji. Jednocześnie rośnie frustracja podmiotów, które nie dostały ani grosza na informatyzację, bo… dotrzymały obowiązujących terminów. Postanowliśmy dokładnie przeanalizować, co poszło nie tak z EDM i co czeka placowki medyczne w najbliższych miesiącach.

Obowiązkowa, ale nieobowiązkowa

Przepisy nie pozostawiają wątpliwości: od dnia 1 lipca 2021 r. świadczeniodawcy muszą zapewnić możliwość dokonywania wymiany danych zawartych w elektronicznej dokumentacji medycznej określonej w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej, za pośrednictwem Systemu Informacji Medycznej (w ramach Systemu P1).

Tyle teorii. A rzeczywistość? Zgodnie z najnowszym badaniem Centrum e-Zdrowia, zdarzenia medyczne do systemu P1 – zgodnie z ustawą z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia – raportuje 74% szpitali, 56,5% placówek medycznych realizujących stacjonarne i całodobowe świadczenia inne niż szpitalne oraz 56% podmiotów ambulatoryjnej opieki zdrowotnej. Choć statystyki dla szpitali wyglądają całkiem nieźle, to zakładając, że jest ich w Polsce ok. 950, jeszcze 237 nie raportuje do P1. Jeśli chodzi o indeksowanie EDM w systemie e-Zdrowia, statystyki są zbliżone.

Podsumujmy, co wiemy. Po prawie pół roku od wprowadzenia obowiązku – i już po okresie przejściowym – niewiele ponad połowa placówek ambulatoryjnej opieki zdrowotnej wymienia dane zawarte w EDM. Rozwiązania IT pozwalające na prowadzenie EDM posiada 89% podmiotów, czyli o 20% więcej niż rok wcześniej. Dlaczego placówki nie wdrożyły dotąd wymiany EDM? 16% podmiotów ambulatoryjnej opieki zdrowotnej deklaruje „brak systemu gabinetowego posiadającego moduł ZM (Zdarzeń Medycznych), 11,4% wskazuje na „problemy organizacyjne”, 9,4% jest zdania, że wymagany moduł jest dopiero dodawany do systemu.

Zaklinanie rzeczywistości zamiast planu

Teraz kilka faktów. Czołowi producenci oprogramowania dla placówek ochrony zdrowia szybko dostosowali swoje systemy do wymagań prawnych w zakresie EDM. Każdy dzień opóźnienia w stosunku do konkurencji oznaczał w praktyce utratę potencjalnych klientów. Systemy autorskie, czyli rozwijane indywidualnie dla konkretnej placówki medycznej, mogły faktycznie rozbić się o pełną integrację z P1. Jednak mówimy o marginalnej skali.

Oprócz terminu obowiązkowego wdrażania EDM, Ministerstwo Zdrowia szukało innego kija, który miał zdyscyplinować placówki medyczne. Kary nie wchodziły w rachubę, bo wiadomo było, że opóźnienia są tak duże, że nie tylko nie przyniosą efektu, ale mogą kosztować politycznie zbyt dużo. Były więc prośby. 8 grudnia 2021 roku, Minister Zdrowia Adam Niedzielski wysłał do wszystkich świadczeniodawców list, w którym m.in. napisał:

„… zwracam się do wszystkich placówek, które nie dostosowały się do ustawowego obowiązku z prośbą o jak najszybsze podjęcie działań mających na celu dostosowanie oprogramowania w Państwa podmiotach leczniczych do możliwości realizacji wymiany EDM i raportowania zdarzeń medycznych (ZM). Realizacja powołanego obowiązku będzie podlegać kontroli ze strony resortu zdrowia. Należy przy tym pamiętać, że wdrożenie funkcjonalności w zakresie wymiany EDM i ZM jest również istotne w kontekście przyszłych wymogów ustawowych – zgodnie z art. 56 ust. 2b ustawy o SIOZ przekazanie do SIM danych zdarzenia medycznego będzie niezbędne do rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej z Narodowym Funduszem Zdrowia (wypełnienie opisanego obowiązku będzie warunkować wypłatę środków). Jednocześnie mając na uwadze prowadzone przez Ministerstwo Zdrowia prace legislacyjne, planowane jest przesunięcie powyższego terminu przekazywania danych do Narodowego Funduszu Zdrowia na 1 stycznia 2023.”

W tym samym piśmie można było przeczytać o znaczącym wzroście zaraportowanych zdarzeń medycznych: 40% więcej w sierpniu niż lipcu, 20% więcej we wrześniu w stosunku do sierpnia i 50% więcej w październiku niż we wrześniu. Procentowo to faktycznie dużo, ale liczbowo – niewiele.

Z kolei 24 lutego 2022 roku, Wiceminister Zdrowia Waldemar Kraska mówił w Sejmie, że od 1 stycznia przyszłego roku także rozliczenia z NFZ będą się odbywały na podstawie dokumentacji elektronicznej. – Myślę, że ten proces przebiega dość płynnie – mówił Minister Kraska dodając, że „wydaje się, że wszyscy się do tego przekonają, bo zdecydowanie to usprawnia pracę służby zdrowia, poprawia jakość, przyspiesza także świadczenia.”

Korzyści z przejścia na EDM nie przekonały wszystkich albo pojawiły się inne bariery. W maju 2022 roku tylko 23 000 podmiotów medycznych i praktyk lekarskich – z ok. 180 000 świadczeniodawców – wymieniło co najmniej jeden raz ZM. A to zaledwie 15% z nich – jak donosił serwis prawo.pl. Już wówczas było wiadomo, że jest źle, ale nadal zaklinano rzeczywistość. Przykładowo, sejmowa podkomisja stała do spraw organizacji ochrony zdrowia i innowacyjności w medycynie (5 posłów Prawa i Sprawiedliwości, 3 posłów Koalicji Obywatelskiej i 1 poseł Koalicji Polskiej) uznała liczbę indeksowanych ZM za satysfakcjonującą.

Nie poszło tak gładko jak z e-receptą

Podobnie jak w przypadku elektronicznej recepty, środowisko medyczne sygnalizowało wielokrotnie, że niezbędne inwestycje w IT to dla wielu placówek duże obciążenie finansowe. Na ostatniej prostej do e-recepty, MZ i NFZ oferowało zwrot do 80% wydatków zakupu sprzętu i oprogramowania. Co ważne, również tych już poniesionych, bo dofinansowanie objęło wydatki z 2018 i 2019 roku. 8 stycznia 2020 roku, e-recepty stały się obowiązkowe i wystawiało je 84,1% wszystkich placówek. Potem przyszła pandemia i funkcjonowanie bez nich stało się praktycznie niemożliwe. Kołem ratunkowym dla podmiotów bez odpowiedniego systemu była aplikacja webowa gabinet.gov.pl. W ten sposób w czerwcu 2020 już prawie 96% recepty wystawianych było w formie elektronicznej. Zgodnie z danymi Ministerstwa Zdrowia, ta luka 4% pozostała do dziś.

W przypadku wprowadzania EDM duże granty zaczęły płynąć dopiero w drugiej połowie roku 2022, czyli kiedy placówki medyczne teoretycznie powinny już wdrożyć raportowanie zdarzeń medycznych. Statystyki z końcem maja 2022 nie wyglądały jednak najlepiej: integrację z systemem P1 w celu przesyłania ZM nie dokonało 2 955 placówek POZ spośród 10 339 posiadających umowy z zakresu POZ.

W pierwszej połowie 2022 roku wprawdzie można było załapać się na dofinansowanie np. w ramach drugiego cyklu pilotażu elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) realizowanego przez Centrum e-Zdrowia. Jednak oferowana wówczas kwota 15 000 zł ma się nijak do dotacji uruchomionych później. Mowa o dwóch programach. Pierwszy to „Wdrożenie e-usług w placówkach POZ i ich integracja z systemem e-zdrowia” o łącznej kwocie dotacji w wysokości 100 mln zł dla 600 podmiotów (czyli ok. 166 tys. zł na podmiot). Warunek: korzystanie przez 5 lat z rządowego systemu e-Gabinet+. Drugi dotyczy już dotacji na zakup dowolnego programu, a dofinasowanie wynosi do 159 tys. zł. (łączny budżet to prawie 1 mld zł).

Obydwa granty skupiają się na dwóch elementach: sprzęcie i IT. I to mimo, że od dawna pojawiały się głosy, że problem leży gdzie indziej. Przykładowo jak te, że przyczyną jest brak repozytoriów do przechowywania dokumentacji i niezbędne inwestycje na poprawę bezpieczeństwa danych. I rzeczywiście – z badania Centrum e-Zdrowia wynika, że tylko 61,9% podmiotów ma repozytoria EDM (wzrost jedynie o 18 punktów procentowych w porównaniu z 2021 rokiem). W większości opierają się na serwerach lokalnych (75% szpitali i 38% placówek ambulatoryjnej opieki zdrowotnej) lub chmurze danych (odpowiednio 8% i 18%).

EDM jest obowiązkowa. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu danych zdarzenia medycznego przetwarzanego w systemie informacji oraz sposobu i terminów przekazywania tych danych do Systemu Informacji Medycznej, usługodawca przekazuje do SIM dane ZM niezwłocznie, lecz nie później niż w terminie 2 dni od dnia zakończenia zdarzenia medycznego, a w przypadku gdy rozpoczęcie i zakończenie udzielania świadczenia zdrowotnego nie następuje w tym samym dniu, w terminie 2 dni od dnia rozpoczęcia zdarzenia medycznego.

Wielu ekspertów wskazuje, że obowiązek wdrożenia EDM nie był po prostu egzekwowany. Z Ministerstwa Zdrowia płynął jasny sygnał, że kary nie wchodzą w rachubę. W czerwcu 2021 roku, Anna Goławska, ówczesna wiceminister zdrowia ds., cyfryzacji w wywiadzie dla portalu prawo.pl mówiła: „Nie ma przewidzianych kar, jednak placówki powinny od 1 lipca dostosować się do ustawowego obowiązku.” Dodając, że „należy pamiętać, że wdrażanie EDM to proces wieloletni.” Dopiero od końca 2021 roku, widząc, że sprawy nie idą w dobrym kierunku, MZ przyjęło nową retorykę: kar nie ma, ale bez EDM nie będzie można się rozliczyć z NFZ, i to już od 2023 roku.

Kolejnym problemem jest brak wiedzy, wsparcia i kadr IT. O ile lekarz prowadzący indywidulaną praktykę lekarską był w stanie poradzić sobie z wdrożeniem e-recepty, to w przypadku EDM wymagana jest już wiedza cyfrowa na wyższym poziomie.

Po co wsparcie dla tych, którzy sobie radzą?

Przedstawiona chronologia wdrażania EDM pokazuje jedno: jedną z przyczyn dużych opóźnień jest brak strategii i podejmowane ad hoc inicjatywy mające gasić pożar. Sukces e-recepty jest niezaprzeczalny, ale trudno było się spodziewać, że EDM go powtórzy. To zupełnie inna skala.

Tempo wdrażania – dla wielu zdecydowanie za szybkie – narzucone było harmonogramem projektu P1 finansowanego ze środków UE. Budżet projektu to 712 mln zł, a związku z opóźnieniami dofinansowanie z UE było kilkukrotnie zagrożone.

W efekcie braku mapy drogowej wdrażania i spójnej wizji oraz komunikacji ze strony MZ, rynek podzielił się na dwie grupy: placówki medyczne, które wdrożyły EDM na czas, by spełnić wymagania, oraz tych, którzy do dzisiaj nie mają EDM (bez względu na przyczyny).

Dla tych drugich na razie MZ stosuje metodę marchewki, uruchamiając kolejne dotacje. Z kolei w grupie placówek wymieniających EDM rośnie frustracja i niezadowolenie. I to przynajmniej z trzech powodów.

Po pierwsze, mają wrażenie, że nie są równo traktowane, bo musiały zakupić niezbędne systemy i sprzęt za swoje pieniądze, podczas gdy spóźnieni mogą uzyskać korzystne granty. Jednym słowem – dotrzymanie terminu nie opłacało się im finansowo. Po drugie, wiele podmiotów dostosowywało się do nowych obowiązków podczas pandemii COVID-19; w czasie, gdy miały zupełnie inne priorytety. Mimo to, zmobilizowały środki, zaangażowały ludzi, poświęcając często resztki wolnego czasu, stając na palcach, aby zdążyć z EDM. I po trzecie – wymiana EDM nie przyniesie korzyści, dopóki zdecydowana większość placówek nie będzie jej prowadziła. Jeśli lekarz nie ma dostępu do pełnej dokumentacji, to tak, jakby nie miał dostępu do żadnej – nadal nie może podejmować decyzji opartych na pełnych danych. Placówki z EDM czekają na te, które jej nie prowadzą, aby w ogóle mieć jakąkolwiek korzyść.

USA: kilkadziesiąt tysięcy USD wsparcia na lekarza

Tak nie musiało być, bo już wcześniej MZ i NFZ stosowały bardziej sprawiedliwe podejście. Pamiętamy uruchomiony w 2020 roku przez NFZ program, który premiował finansowo placówki POZ i AOS za wystawianie e-skierowań zamiast tych papierowych. Także od 2020 roku placówki POZ mogły dostać dodatkowe pieniądze za aktywowanie Internetowych Kont Pacjentów. Niewiele, w porównaniu do potrzebnego czasu i formalności sprawozdawczych, ale jednak zawsze coś.

Można też wymienić długą listę pomysłów z innych państw. Przykładem jest wdrażanie EDM w USA. W 2009 roku, w ramach ustawy Health Information Technology for Economic and Clinical Health (HITECH), rząd federalny przeznaczył 27 mld dolarów na program motywacyjny, który zachęcał świadczeniodawców do przejścia na systemy e-dokumentacji medycznej (EHR). Utworzono tzw. Regionalne Centra Rozbudowy Technologii Informacyjnych Ochrony Zdrowia (REC) zapewniające szpitalom i klinicystom praktyczną pomoc techniczną w zakresie wyboru, zakupu, wdrożenia i wykorzystania certyfikowanych systemów EDM. Wydatki na wsparcie jednego lekarza w REC w Nowym Jorku sięgnęły 12 000–16 000 USD.

Statystyczny lekarz obsługujący min. 30% pacjentów objętych Medicare (rządowe ubezpieczenie zdrowotne, odpowiednik ubezpieczenia w NFZ) mógł liczyć na dofinansowanie w kwocie 44 000 USD. Warto zaznaczyć – od samego początku, aby dostęp do środków był sprawiedliwy.

Nie wystarczyło jednak po prostu kupić system do EDM. Placówki musiały wykazać, że korzystają z EDM. Administracja rządowa była pełni świadoma, że wdrożenie EDM będzie drogie, ale w długim okresie to inwestycja, która zwróci się w postaci oszczędności i wyższej jakości opieki. Jednocześnie uruchomiono 6-miesięczny program edukacyjny dla studentów, aby wypełnić lukę w zakresie specjalistów IT w ochronie zdrowia. Jak się potem okazało, specjalizacja z zakresu Technologii Informacji Zdrowotnej (HIT, Health Information Technology) dawała najlepsze perspektywy zawodowe dla nowych absolwentów szkół wyższych. Oprócz tego, ogromne sumy na cyfryzację przekazywali też prywatni ubezpieczyciele.

Efekt? Zgodnie z badaniem z 2014 roku, dla 62% lekarzy, którzy wdrożyli elektroniczne kartoteki pacjentów po uruchomieniu rządowego programu motywacyjnego w 2009 roku, zachęty i kary finansowe były decydujące w podjęciu decyzji o digitalizacji.

Co dalej? W praktyce jest tylko jedno wyjście

Impas we wdrażaniu EDM prędzej czy później MZ będzie musiało zakończyć. Pozostaje pytanie: jak to zrobi?

Na przemyślany i zaplanowany na kilka lat program jest za późno. Dotacje mają coraz mniejszą siłę, bo maleje szybko liczba placówek, u których opóźnienia wynikają z problemów finansowych. W stosunku do tych, gdzie problem leży gdzie indziej – przykładowo w problemach organizacyjnych, braku know-how, niedostatkach personelu IT, trudności w zmianie sposobu pracy czy nawet tak podstawowych kwestiach jak dostęp do Internetu – brakuje wsparcia. Jako ostatnią deską ratunku miało być stworzenie rządowego systemu e-Gabinet+, ale większość świadczeniodawców ma już jakiś system i woli go rozbudować niż mieć kilka różnych programów i przełączać się między nimi. Z braku zainteresowania systemem datę składania wniosków przedłużano już dwukrotnie, a nowa to koniec marca 2023 r.

Na taki pomysł nie porwał się nawet zbliżony do polskiego, angielski system ochrony zdrowia (NHS), gdzie po prostu akredytuje się dostępnych na rynku dostawców IT, co pomaga lekarzom w wyborze systemu zgodnego z wymaganiami np. w zakresie interoperacyjności.

Najbardziej prawdopodobnym scenariuszem – i w zasadzie jedynym w obecnej sytuacji – jest sięgnięcie do opcji atomowej, czyli rozliczania umów z NFZ za pomocą ZM. Odpowiednie ramy prawne już czekają. Taki ruch na pewno spotka się ze sprzeciwem środowiska lekarskiego. A tego rząd będzie próbował uniknąć w związku z wyborami parlamentarnymi w 2023 roku. Tym bardziej, że może przecież chwalić się wdrożeniem e-recepty.

Cyfryzacja znalazła się w potrzasku. Pompowanie kolejnych pieniędzy w systemy IT i sprzęt zaczyna przynosić efekt odwrotny do zamierzonego: korzysta na nim coraz mniej placówek, a równolegle rośnie niezadowolenie u tych, których strumień grantów omija szerokim łukiem. Tylko dlatego, że po prostu dostosowali się do przepisów na czas. Oczyszczenie tej atmosfery nie będzie łatwe.

Czytaj także: RAPORT o stanie cyfryzacji ochrony zdrowia 2022