Dwóch lekarzy, dwie opinie? To może być szum decyzyjny

„Leczenie, jakie otrzymuje pacjent, może być efektem losowych decyzji” – mówi prof. Daniel Kahneman. Wywiad ze współautorem książki „Noise. A Flaw in Human Judgement”, laureatem Nagrody Nobla.

• Kiedy dwóch lekarzy stawia różne diagnozy, przynajmniej jeden z nich się myli
• System opieki zdrowotnej, w którym profesjonalne osądy są niespójne, może stracić wiarygodność i zaufanie.
• Widocznym wyznacznikiem szumu w służbie zdrowia jest ilość nieporozumień, które mogą być generowane zarówno przez szum poziomowy, jak i szum wzorca
• Najniebezpieczniejszy jest tzw. szum okazjonalny, którego źródłem mogą być intuicyjnie stawiane diagnozy
• Szumy można eliminować za pomocą higieny decyzyjnej, która obejmuje m.in. check-listy, obiektywne miary itd.

Jak duży jest problem “szumu” w służbie zdrowia?

W książce można znaleźć wiele przykładów, które pokazują wszechobecność szumu: zmienność w interpretacji wyników angiografii, diagnozowanie endometriozy czy gruźlicy, brak wspólnego stanowiska pomiędzy patologami analizującymi zmiany skórne pod kątem obecności czerniaka. Radiolodzy często różnie oceniają ten sam obraz. Jedno z badań wykazało, że dwaj psychiatrzy, którzy niezależnie diagnozowali 426 pacjentów, zgadzali się tylko w 50% przypadków. Istnienie szumu nie jest zaskakujące, ale jego skala jest ogromna.

Wiele błędów medycznych, które często pozostają niedostatecznie zbadane, wynika z błędów w ocenie.

Myślę, że pracownicy służby zdrowia są świadomi szumu w medycynie. To oczywiste, że kiedy dwóch lekarzy stawia różne diagnozy, przynajmniej jeden z nich się myli. W medycynie, zmienność w osądach jest bardzo problematyczna – to nie jest w porządku, kiedy dwóch pacjentów z tą samą chorobą jest leczonych w różny sposób. System opieki zdrowotnej, w którym profesjonalne osądy są niespójne, może stracić wiarygodność i zaufanie.

W mojej książce podałem przykład pacjenta, u którego zdiagnozowano wysokie ciśnienie krwi. Przepisano mu trzy różne leki, ale żaden z nich nie zadziałał. Kiedy pacjent przeprowadził się do innego miasta, gdzie był konsultowany przez nowego lekarza rodzinnego, zdiagnozowano u niego zespół „białego fartucha” – ciśnienie krwi pacjenta było normalne w domu, ale wysokie u lekarza, ponieważ był on po prostu zestresowany.

Wiele diagnoz jest rutynowych, a niektóre w ogóle nie wymagają oceny. Na przykład, jeśli u pacjenta poziom cukru we krwi na czczo wynosi 126 miligramów na decylitr lub więcej, albo HbA1c wynosi co najmniej 6,5, diagnozą jest cukrzyca. Ale kiedy przychodzi do bardziej złożonych decyzji, które obejmują subiektywne osądy, może pojawić się szum.

Podjęto już wiele wysiłków, aby medycyna była mocniej oparta na dowodach. Wśród nich można wymienić wdrożenie procedur, wytycznych diagnostycznych i zasad. Zamiana osobistego osądu na twarde obliczenia może zmniejszyć poziom szumu. Jednak niektórych diagnoz nie da się całkowicie zredukować do obliczeń – dlatego zawsze będzie istniał element szumu.

Prawda jest taka, że opieka zdrowotna poradziła sobie z tym szumem znacznie lepiej niż, na przykład, wymiar sprawiedliwości.

Czy istnieje metoda pozwalająca określić poziom i rodzaj szumu w placówkach służby zdrowia?

Widocznym wyznacznikiem szumu w służbie zdrowia jest ilość nieporozumień, które mogą być generowane zarówno przez szum poziomowy, jak i szum wzorca. Aby wykryć poziom szumu w systemie, należy przeprowadzić eksperyment, w którym kilku lekarzy dokonuje wielokrotnych, niezależnych ocen dla tych samych przypadków medycznych. Jest to audyt szumu mający na celu zmierzenie zmienności osądów, na przykład na oddziale radiologii. Jeśli istnieje zmienność w decyzjach radiologów, mamy do czynienia z szumem.

Po drugie, należy wykorzystać audyt hałasu do bardziej szczegółowej analizy, aby określić, skąd pochodzi szum.

Istnieją różne rodzaje hałasu, które audyt hałasu może pomóc wykryć. Jednak trudniejszy do zmierzenia jest szum okolicznościowy, który wynika z czynników zewnętrznych, takich jak pogoda, nastrój i inne zmienne. W naszej książce opisaliśmy badanie, które wykazało, że lekarze częściej zlecają badania przesiewowe w kierunku raka wcześnie rano niż późnym popołudniem. Podobne różnice dotyczą również mycia rąk w szpitalach. W tym przypadku stres i zmęczenie mogą odgrywać znaczącą rolę. Jak więc widać, hałas okazjonalny jest trudny do wykrycia; można go jednak ograniczyć.

Jak to zrobić?

W książce proponujemy tzw. higienę decyzyjną, czyli działania prewencyjne przeciwko niezidentyfikowanemu wrogowi. Jednym z zastosowań higieny decyzji jest zastąpienie osądów ludzi regułami algorytmów. Proszę mnie źle nie zrozumieć – nie sugeruję zastąpienia lekarzy algorytmami. Algorytmy nie zdominują medycyny. Indywidualność i wartości ludzkie w opiece zdrowotnej są niezbędne. Chodzi mi o poprawę jakości procesu podejmowania decyzji.

Faktem jest, że AI w coraz większym stopniu radzi sobie ze złożonymi problemami. W niektórych dziedzinach, takich jak dermatologia, diagnostyka chorób siatkówki czy radiologia, precyzja algorytmów AI jest już podobna lub wyższa niż dokładność lekarzy. Tempo rozwoju AI jest ogromne i możemy się spodziewać, że w przyszłości będą one coraz lepsze. W rezultacie zawód lekarza będzie coraz bardziej polegał na algorytmach.

Jednym z przykładów intuicji eksperckiej, której można zaufać, jest diagnoza medyczna. Istnieją twarde dowody na to, że lekarze, którzy są ekspertami w konkretnych chorobach, są w stanie postawić diagnozę bardzo szybko i trafnie, kierując się tylko swoją intuicją.

Co zatem poradziłby Pan lekarzom, którzy są już świadomi szumu i chcą zminimalizować jego wpływ na ich decyzje?

Najprostsza wskazówka brzmiałaby: jeśli jesteś zmęczony, podejmujesz złe decyzje. Zdaję sobie jednak sprawę z tego, że lekarze mają swoje harmonogramy pracy, a ich misją jest pomaganie pacjentom niezależnie od okoliczności. Nie mogą przerwać pracy, gdy są potrzebni.

Ciągłe dokształcanie się i podnoszenie kwalifikacji mają kluczowe znaczenie. Kiedy decyzje są skomplikowane, pomocna może być agregacja opinii wielu ekspertów na tematów przypadku klinicznego. Mam na myśli dyskusję, która ma określoną formę, w której każdy lekarz niezależnie proponuje diagnozę. Od tego momentu można zacząć mierzyć poziom szumu. W takim modelu jest miejsce na dialog na temat tego, jaka procedura jest najlepsza aby postawić diagnozę.

Medycyna dysponuje już wieloma prostymi narzędziami. Mam na myśli wytyczne naukowe. Na przykład, skala Apgar pozwala lekarzom i położnym ocenić stan zdrowia noworodków po urodzeniu. Dostarcza ona jasnych wskaźników, upraszczając każdy osąd. Punktacja Apgar jest przykładem strukturyzacji procesu diagnozy poprzez rozbicie go na zestaw elementarnych decyzji. W ten sposób lekarze unikają ignorowania informacji, które nie pasują do wcześniej postawionej diagnozy.

Istnieje wiele innych ocen, które mogą przyczynić się do zmniejszenia szumu. I mamy mocne dowody na to, że one działają – wytyczne medyczne minimalizują zmienność decyzyjną, a zatem są korzystne.

Medycyna boryka się z jeszcze jednym problemem – jest nim tzw. obiektywna ignorancja. Zdarza się, że lekarze bardziej polegają na swojej intuicji i doświadczeniu niż na obiektywnych faktach. Czy istnieje sposób, aby ostrożniej korzystać z instynktu?

Jednym z przykładów intuicji eksperckiej, której można zaufać, jest diagnoza medyczna. Istnieją twarde dowody na to, że lekarze, którzy są ekspertami w konkretnych chorobach, są w stanie postawić diagnozę bardzo szybko i trafnie, kierując się tylko swoją intuicją. W książce wyszczególniliśmy listę wymaganych warunków, aby impulsywne podejmowanie decyzji było godne zaufania. Doświadczenie i złożoność problemu to tylko niektóre z nich. Jeśli te istotne kryteria nie są spełnione, ludzie powinni być ostrożni kierując się intuicją.

Jednym z największych niebezpieczeństw jest to, że jeśli lekarze posiadają wiedzę specjalistyczną w jednej dziedzinie, mogą uważać, że posiadają ją również w innej, podczas gdy w rzeczywistości tak nie jest. Taka pewność siebie może być bardzo zwodnicza.

Czytaj także: Uwaga! Szumy decyzyjne w medycynie >

Nie będzie to łatwe, ponieważ nie chodzi tu o zmianę procedur, ale przede wszystkim o przekształcenie kultury pracy.

Za każdym razem, gdy podejmowane są próby ograniczenia szumu, pojawia się opór. W systemie wymiaru sprawiedliwości, pomimo wysokiego poziomu szumu, dotąd nie zajęto się tym problemem. Natomiast w większości organizacji biznesowych, po wykryciu problemu, menedżerowie starają się coś z nim zrobić, aby poprawić jakość i wyniki.

Jak widać, ilekroć w danym zawodzie istnieje tradycja „indywidualnej autonomii”, utrudnia to wysiłki zmierzające do ograniczenia szumu.

Wydaje mi się, że lekarze są skłonni do zaakceptowania inicjatyw mających na celu redukcję szumów. Dzieje się tak dlatego, ponieważ już korzystają z takich narzędzi jak skale ocen i wytyczne, które pomagają im poprawić dokładność diagnozy i leczenia. Niemniej jednak, spodziewam się pewnych wyzwań związanych z akceptacją algorytmów przez lekarzy. Prawda jest taka, że jeśli chcemy podejmować lepsze decyzje, powinniśmy poważnie podejść do redukcji szumów.

W bestsellerze „Pułapki myślenia. O myśleniu szybkim i wolnym” opisuje Pan dwa modele myślenia – „system 1”, który jest szybki, instynktowny i emocjonalny; oraz wolniejszy i bardziej logiczny „system 2”. Zgodnie z logiką, to właśnie w opartym na intuicji „systemie 1” istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia szumu. Czy jest jakaś konkretna reguła w tym zakresie, czy też hałas dotyczy obydwu systemów myślenia?

Nie ma ogólnej reguły. To zależy od poziomu doświadczenia, wiedzy i jakości informacji zwrotnej. Podkreśliłbym tu jeszcze jeden czynnik – kiedy ludzie nie otrzymują dobrej jakości informacji zwrotnej, mogą stać się podatni na szum, ponieważ są bardziej pewni siebie niż powinni.

Jaki jest kluczowy wniosek z książki „Noise. A Flaw in Human Judgement”? Cóż, jest to ten sam wniosek, który skłonił nas do napisania tej książki: Problem szumu istnieje zawsze, gdy mamy do czynienia z osądem, opinią. Pierwszym krokiem w radzeniu sobie z nim jest uświadomienie ludziom, że szum jest realny. Drugim krokiem jest zmierzenie jego poziomu w organizacji. A trzecim – próba rozwiązania tego problemu.

Autor: Artur Olesch