OK w POZ wymaga procesowego podejścia do pacjenta

– Szacuję, że do końca roku 2023 do OK przystąpi 40–50% POZ-tów, bo program jest dobrze skrojony do ich potrzeb – mówi Dr Paweł Żuk, Pełnomocnik Zarządu do spraw edukacji i rozwoju w grupie Centrum, wiceprzewodniczący ministerialnej komisji zdrowia do spraw wdrażania opieki koordynowanej w POZ.

Pobierz nowy, bezpłatny przewodnik po Opiece Koordynowanej W POZ (41 stron)

W skrócie:

• Wyzwania OK to zmiana mentalności, wprowadzenie pracy zespołowej i uporządkowanie koordynacji w systemie informatycznym.
• Barierę mentalnościową można przełamać m.in. organizując szkolenia, umieszczając schematy postępowania na biurkach, tworząc grupy w komunikatorach na smartfony.
• Na początek należy przeprowadzić dyspenseryzację pacjentów (grupowanie według chorób) i ich stratyfikację (określenie ciężkości chorób). Dla każdej podgrupy tworzona jest ścieżka postępowania.
• Dobra znajomość populacji pozwoliła nam dokładnie rozdysponować budżet powierzony.
• Zadania koordynatora muszą być z góry znane. NFZ dopuścił dla placówek poniżej 5000 pacjentów stworzenie osobnego etatu.
• Zmiany związane z OK doprowadzą do transformacji opieki specjalistycznej.

Dlaczego placówki grupy Centrum przystąpiły do programu OK w POZ?

Wynika to z naszego postrzegania roli podstawowej opieki zdrowotnej i wniosków z pilotażu programu POZ Plus. Medycyna rodzinna w dotychczasowej formie miała głównie rolę czysto interwencyjną, a próby wprowadzenia profilaktyki były szczątkowe. Do tego jeszcze trzeba dodać duży nacisk na leczenie specjalistyczne. Wszyscy widzimy, jak – w efekcie takiego podejścia – system zdrowia funkcjonuje.

Doszliśmy do wniosku, że OK jest rozwiązaniem atrakcyjnym dla pacjentów, bo skraca drogę do badań diagnostycznych. Ale też dla lekarzy, ponieważ stają się oni decydentami opieki. Dodatkowo mamy szansę odciążyć opiekę specjalistyczną i szpitalnictwo, gdy pacjent nie będzie się już musiał „błąkać” po systemie zdrowia.

Na jakie przeszkody natrafiliście Państwo podczas implementacji koordynacji w życie i jak udało się je rozwiązać?

Po pierwsze, najtrudniejsze jest przełamanie bariery mentalnościowej. Jeśli to się uda, łatwiej rozwiązać inne problemy. Projekt OK wymaga zmiany sposobu myślenia i przyzwyczajeń.

Lekarze rodzinni nie są przygotowani do podejmowania poważnych decyzji klinicznych. Przez lata byli „zmuszani” do leczenia prostych jednostek chorobowych, nie mogąc nawet skierować chorego na podstawowe badania. W efekcie pacjent trafiał do specjalisty, bo taką ścieżkę narzucał system zdrowia. W OK jest odwrotnie: lekarz rodzinny musi się zaangażować, ma odpowiednie narzędzia, czyli badania diagnostyczne, i może prowadzić pacjenta korzystając w razie potrzeby z konsultacji lekarzy specjalistów.

Drugą barierą jest praca zespołowa. Nie można prowadzić opieki koordynowanej samemu – do tego potrzebna jest komunikacja z członkami zespołu: pielęgniarką, konsultantami dziedzinowymi, dietetykiem, koordynatorem. A to jest duży problem w polskiej ochronie zdrowia.

Po trzecie, pacjenci mają problem z dyscypliną poruszania się po podstawowej opiece zdrowotnej – regularnym przychodzeniem na badania, porady edukacyjne, stosowaniem się do zaleceń. To kwestia przyzwyczajeń.

Po czwarte, informatyzacja. Przez lata oprogramowanie dla placówek zdrowia tworzone było pod system zdrowia nastawiony na jednorazowe wizyty lekarskie. A OK to procesowa obsługa pacjenta oparta na kaskadzie kolejno następujących po sobie zdarzeń. Nasze systemy IT też dopiero się do tego dostosowują.

Co zrobiliście Państwo, aby przełamać barierę mentalnościową?

Trzeba zacząć od ogólnych szkoleń. Pracownicy muszą wiedzieć, na czym polega OK. Zalecam, aby na pierwszych spotkaniach był cały zespół, aby pokazać pełny proces opieki.

Następnie zorganizowaliśmy szkolenia dla lekarzy, obejmujące postępowanie z określonymi przypadkami klinicznymi. Lekarze muszą czuć się bezpiecznie i pewnie podczas pracy z pacjentem. Podobnie w przypadku pielęgniarek, które z kolei muszą wiedzieć, jak kontynuować opiekę świadczoną przez lekarza. Aby utrwalić nowe procesy, przygotowaliśmy schematy postępowania na biurka, broszury, grupy w komunikatorach na smartfonach.

Do tego dochodzi indywidualny coaching prowadzony przez osoby dokładnie znające OK. Najlepiej zastosować kilka technik jednocześnie, aby osiągnąć efekt.

Umowa z NFZ została podpisana i co dalej? Czy stworzyliście Państwo najpierw procedury, przykładowo dla koordynatora i lekarza?

Najważniejsze na początek jest zbudowanie scenariuszy ścieżek dla konkretnych grup pacjentów. To wymaga dyspenseryzacji pacjentów (grupowanie według chorób) i ich stratyfikacji (określenie ciężkości chorób). W zależności od oceny według tych dwóch kryteriów, uruchamiana jest wybrana ścieżka postępowania. Taki scenariusz określa, co trzeba zrobić w przypadku określonego pacjenta, a co jest opcją.

Jestem za tworzeniem takich schematów. Oczywiście, można do nich wprowadzać modyfikacje. Jednak w ten sposób nie trzeba za każdym razem wymyślać wszystkiego od początku. Nasze scenariusze bazują na tzw. schematach drzewkowych, czyli zaleceniach opracowanych przez Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej, konsultanta krajowego ds. medycyny rodzinnej i konsultantów dziedzinowych dla poszczególnych chorób.

Wiedząc, że część usług w ramach porady wstępnej można rozliczyć w ramach standardowej umowy z NFZ albo już w ramach OK, jak rozplanować budżet powierzony?

Tu też bazą jest to, o czym mówiłem wcześniej – dokładne poznanie populacji pacjentów pod opieką. Musimy wiedzieć, ilu pacjentów kwalifikuje się do OK oraz ile osób jesteśmy w sposób odpowiedzialny objąć budżetem OK.

Nasi lekarze przygotowują obecnie ok. 2–3 Indywidualne Plany Opieki Medycznej dziennie. I do tej wydolności systemu dopasowujemy budżet, monitorując, ile możemy wykonać badań dla wizyt kompleksowych, zrealizować konsultacji itd.

Osobiście jestem za dokładnym dzieleniem budżetu na jego składowe: jaka część potrzebna jest na wizyty kompleksowe, które wprawdzie są nielimitowane, ale każda placówka ma swoją przepustowość? Jaki będzie poziom diagnostyki związany z wizytami kompleksowymi? Ile będzie potrzebnych konsultacji?

Dopiero się tego uczymy i na razie nie ma jednego wzorca postępowania.

Czy podobne planowanie dotyczy też pracy koordynatora?

W ramach grupy Centrum mamy bardzo małe placówki i duże przychodnie mające kilkanaście tysięcy pacjentów pod opieką. W tych małych, gdzie jest 1000–1500 pacjentów, wystarczy przypisanie zadań koordynatora do pielęgniarki lub rejestratorki. W dużych placówkach będzie to zazwyczaj nowa osoba.

Wyszliśmy od określenia roli koordynatora i zmierzenia czasu realizacji jego zadań. Na tej podstawie wyznaczamy potrzebne etaty. Warto wspomnieć, że Narodowy Fundusz Zdrowia wprowadził korzystne dla małych placówek rozwiązanie – do 5000 pacjentów można otrzymać środki na pokrycie całego etatu koordynatora.

Ile czasu potrzeba od momentu podpisania umowy z NFZ do chwili, gdy OK zacznie w miarę płynnie funkcjonować w podmiocie?

Po dwóch miesiącach nadal jesteśmy na etapie uczenia się. Wystartowaliśmy w listopadzie, choć już przed podpisaniem umowy przygotowywaliśmy się do OK. Porady edukacyjne dla pacjenów uruchomiliśmy dopiero w styczniu, bo chcieliśmy dokładnie zaplanować cały proces.

Moim celem do końca grudnia było, aby każdy lekarz wystawił przynajmniej jeden IPOM. I to się udało. A to już duży postęp, bo każdy z naszych ponad 80 lekarzy przećwiczył OK w praktyce.

Podsumowanie OK po kilku miesiącach od wdrożenia

Po pierwsze, warto wejść w opiekę koordynowaną, mimo że na pierwszy rzut oka jest skomplikowana. Po drugie, dostępnych jest już sporo materiałów i szkoleń, co bardzo pomaga w przygotowaniu. Komisja ds. opieki koordynowanej, której jestem członkiem, ma za zadanie ewaluować cały proces i ustalić, co dalej. Jestem mocno podbudowany statystykami – po trzech miesiącach już 10% POZ-tów weszło w OK. Szacowałem, że zajmie to pół roku. A to znaczy, że model jest dobrze skrojony pod potrzeby rynku. Myślę, że na koniec roku realne jest osiągnięcie poziomu 40–50%. Zmiany, które OK wywoła w POZ-tach, doprowadzą do transformacji całego procesu obsługi pacjenta. W efekcie, prawdopodobnie będziemy musieli przebudować opiekę specjalistyczną. Nie zapominajmy, że Komisja wypracowała cały pakiet usług pielęgniarskich, które nie weszły dotąd w życie, bo na początku byliśmy skoncentrowani na uruchomieniu OK. Jednak Minister Zdrowia podpisał już zarządzenie dotyczące trzech usług pielęgniarskich tzw. opieki przejściowej. Ten nowy produkt w polskiej ochronie zdrowia pozwala zająć się pacjentami, którzy wcześniej wychodząc ze szpitali wpadali w próżnię systemu. Czekamy też na ustawę o jakości w ochronie zdrowia, która też powinna uwzględniać pewne elementy związane z OK.

Czytaj także: Wywiad z dr Agnieszką Mastalerz-Migas. Wszystko co trzeba wiedzieć o opiece koordynowanej