Opieka koordynowana. Podstawy dla wdrażających OK

Wyjaśniamy, jak złożyć wniosek do NFZ na realizację opieki koordynowanej, rozliczyć budżet powierzony na OK, czym zajmuje się koordynator, co to jest IPOM oraz wizyta kompleksowa.

Kliknij tutaj, aby pobrać bezpłatny, 41-stronicowy raport “Opieka Koordynowana w POZ”

Opieka koordynowana
Na czym polega Opieka Koordynowana?

Opieka koordynowana w POZ ma na celu zapewnienie pacjentowi choremu przewlekle kompletnej diagnostyki i terapii. Cały proces jest nadzorowany i organizowany przez lekarza/pielęgniarkę we współpracy z koordynatorem.

Założeniem OK jest poprawa dostępności, jakości oraz efektywności opieki oraz satysfakcji pacjenta.

Głównym elementem jest Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM) będący rozpisanym w szczegółach planem wizyt u specjalistów oraz badań. Ponieważ IPOM obejmuje także wizyty u lekarzy specjalistów i dietetyka, jego realizacja wymaga zatrudnienia nowych pracowników albo skorzystania z podwykonawców. OK obejmuje również realizację profilaktyki w stosunku do osób kwalifikujących się do programów profilaktycznych.

Koordynator

Od 1 października 2022 w systemie zdrowia pojawiły się dwie nowe role koordynatorów:

  • Koordynator profilaktyki;
  • Koordynator realizujący pełny zakres zadań w opiece koordynowanej.

Koordynator nie musi być lekarzem. Może to być pielęgniarka albo osoba z rejestracji, która realizować będzie zadania wchodzące w zakres OK, odpowiadając za logistykę opieki nad pacjentem. Przykładowo, kontaktuje się z pacjentem, aby ustalić terminy badań i wizyt u specjalistów oraz przypomnieć o nich. Taka osoba odpowiedzialna jest też za wyszukiwanie osób w POZ, które należy objąć opieką koordynowaną i zapraszanie ich na poradę.

Ważne jest, aby placówka dobrze zaplanowała czas koordynatora. Zaleca się (ale nie jest to wymagane), aby czas pracy koordynatora kalkulować według zasady:

  • koordynator profilaktyki – 1/2 etatu na każde 5000 pacjentów;
  • koordynator realizujący pełny zakres usług – 1 pełny etat na każde 5000 pacjentów.

Lista zadań koordynatora:

  • monitorowanie obiegu dokumentacji medycznej pacjenta, nadzór nad jej kompletnością;
  • nawiązywanie i utrzymywanie kontaktu z pacjentem i jego rodziną podczas procesu leczenia;
  • ustalanie terminów realizacji poszczególnych etapów opieki zdrowotnej;
  • zapewnienie komunikacji pomiędzy personelem administracyjnym, a personelem medycznym zarówno podmiotu leczniczego, w którym jest zatrudniony oraz innymi świadczeniodawcami zaangażowanymi w proces udzielania świadczeń;
  • udzielanie informacji związanych z procesem koordynacji i funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej;
  • analizowanie i udział w doborze populacji świadczeniobiorców objętych opieką do odpowiednich interwencji zdrowotnych;
  • monitorowanie realizacji Indywidualnych Planów Opieki Medycznej;
  • promowanie profilaktyki.

Praca Koordynatora jest finansowana w ramach stawki kapitacyjnej wynoszącej 8,40 zł/rok/pacjenta powyżej 18 roku życia i 6,72 zł/rok/pacjenta w przypadku pracy koordynatora profilaktyki.

Aby zapewnić pokrycie kosztów pracy koordynatora, placówka POZ powinna:

  • objąć OK możliwie szeroką grupę pacjentów;
  • dobrze zaplanować wydatki w ramach budżetu powierzonego;
  • zorganizować ścieżkę obsługi pacjenta w ramach OK;
  • wdrożyć narzędzia informatyczne, które poprawią efektywność pracy;
  • zaoferować pacjentowi rozwiązania e-zdrowia, np. aplikację mobilną, aby ułatwić z nim kontakt i planowanie/realizację wizyt.
Budżet powierzony

To kwota wynikająca z umowy z NFZ na realizację opieki koordynowanej. W jego skład wchodzą:

  • badania diagnostyczne;
  • wizyta kompleksowa, podczas której wyznaczany jest Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM), realizowana raz na 12 miesięcy;
  • porady edukacyjne udzielane przez lekarzy i pielęgniarki po wstępnej diagnozie i ustaleniu planu leczenia (maksymalnie 6 porad w roku). Pielęgniarki udzielające porad edukacyjnych powinny zostać przeszkolone w tym zakresie;
  • porady dietetyczne (maksymalnie 3 porady w roku). Te porady mogą być udzielane on-line;
  • konsultacje specjalistyczne w takich schorzeniach jak: kardiolog, diabetolog, pulmonolog/alergolog, endokrynolog (pełna lista à). W praktyce dotyczą ok. 10–20% chorych.

Konsultacje specjalistyczne obejmują konsultacje pacjenta z lekarzem specjalistą (realizowane są w formule stacjonarnej) oraz konsultacje lekarza POZ z lekarzem specjalistą (mogą być realizowane w formie zdalnej, ale ich wartość nie może przekroczyć 3% budżetu).

Lekarz posiadający dwie specjalizacje, który pracuje jako lekarz POZ i jest specjalistą dziedzinowym z OK, może realizować zarówno wizyty kompleksowe, jak i wizyty specjalistyczne.

Porada wstępna

Jest to pierwsza porada realizowana w celu potwierdzenia bądź wykluczenia wstępnego rozpoznania choroby przewlekłej, określonej w załączniku nr 6 do rozporządzenia MZ w zakresie umowy zawartej przez świadczeniodawcę.

Porada jest rozliczana z budżetu powierzonego – i to nawet, jeśli wstępne podejrzenie choroby przewlekłej się nie potwierdzi. Jest realizowana podobnie jak standardowa wizyta.

Lista chorób, które są objęte opieką koordynowaną:

Kardiologia:

  • nadciśnienie tętnicze
  • niewydolność serca
  • choroba niedokrwienna serca
  • migotanie przedsionków

Diabetologia:

  • cukrzyca

Endokrynologia:

  • niedoczynność tarczycy
  • guzki pojedyncze/mnogie

Pulmonologia/alergologia:

  • POCHP
  • astma
Wizyta kompleksowa

Najważniejszy element opieki koordynowanej. Jest to coroczna ocena stanu zdrowia pacjenta chorego przewlekle, w ramach której wykonuje się badania kontrolne i dokładne badanie przedmiotowe. Realizowana jest wyłącznie pacjentom z rozpoznaniem zgodnym z wykazem chorób wg klasyfikacji ICD -10 stanowiących przyczynę diagnostyki i leczenia świadczeniobiorcy, kwalifikujących do rozliczania świadczeń w zakresie budżetu powierzonego opieki koordynowanej.

Wizyta kompleksowa realizowana jest dla pacjenta przez lekarza, pielęgniarkę i koordynatora raz w roku, trwa do 30 minut, a placówka mająca umowę z NFZ na OK otrzymuje za nią ryczałtową stawkę 171,93 zł.

Obejmuje:

  • wywiad;
  • badanie przedmiotowe;
  • analizę wyników badań i stosowanego leczenia;
  • zalecenie niezbędnych konsultacji specjalistycznych oraz badań diagnostycznych;
  • opracowanie Indywidualnego Planu Opieki Medycznej (IPOM).
Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM)

Jest to dokument generowany w formie elektronicznej oraz przekazywany pacjentowi. Wersja elektroniczna jest częścią e-dokumentacji pacjenta i jest wysyłana na platformę P1. IPOM można wygenerować bezpośrednio w systemie gabinetowym (jeśli producent przygotował aktualizację). Nadal mogą się pojawiać zmiany w IPOM, stąd zaleca się aktualizację systemów IT.

IPOM należy przekazać pacjentowi w formie wydruku. W planach jest udostępnienie IPOM na Indywidualnym Koncie Pacjenta. Trafia on także do koordynatora, który planuje w szczegółach wyznaczony przez lekarza plan.

IPOM zawiera:

  • status zdrowia pacjenta,
  • rozpoznania,
  • plan farmakoterapii,
  • zalecenia edukacyjne i postępowanie niefarmakologiczne,
  • listę badań diagnostycznych,
  • listę konsultacji specjalistycznych.
Wymagania dla specjalistów i dietetyka w ramach OK

Opieka koordynowana wymaga współpracy pomiędzy koordynatorem, lekarzem POZ i pielęgniarką, lekarzami specjalistami oraz dietetykiem.

Konsultant dziedzinowy w OK to lekarz specjalista ze specjalizacją I lub II stopnia lub lekarz w trakcie specjalizacji w dziedzinie objętej koordynacją lub lekarz ze specjalizacją II stopnia z chorób wewnętrznych z pięcioletnią praktyką na oddziale szpitalnym o profilu zgodnym z zakresem świadczenia opieki koordynowanej.

Wizyty z lekarzami specjalistami realizowane są tylko w formule stacjonarnej.

Dietetyk musi spełniać jedno z poniższych kryteriów:

  • ukończenie szkoły policealnej publicznej lub niepublicznej o uprawnieniach szkoły publicznej i uzyskanie tytułu zawodowego dietetyka lub dyplomu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe w zawodzie dietetyka;
  • ukończenie technikum lub szkoły policealnej i uzyskaniu tytułu zawodowego technika technologii żywienia w specjalności dietetyka;
  • tytuł zawodowy magistra lub licencjata na kierunku dietetyka;
  • rozpoczęcie przed dniem 7 października 2007 r. studiów wyższych o specjalności dietetyka obejmujących co najmniej 1784 godziny kształcenia w zakresie dietetyki i uzyskanie tytułu magistra;
  • rozpoczęcie przed dniem 1 października 2007 r. studiów wyższych na kierunku technologia żywności i żywienie człowieka o specjalności żywienie człowieka i uzyskanie tytułu magistra lub magistra inżyniera na tym kierunku.

Porada dietetyka może być realizowana stacjonarnie lub zdalnie (online). Placówki POZ mogą też współpracować z lekarzami specjalistami lub dietetykami przyjmującymi prywatnie.

Umowa z NFZ na OK

Aby rozpocząć realizację OK, placówka POZ musi najpierw złożyć wniosek do Oddziału NFZ o rozszerzenie umowy o nowy zakres świadczeń: świadczenia w budżecie powierzonym opieki koordynowanej. Wniosek mogą złożyć świadczeniodawcy posiadający umowę w rodzaju POZ w zakresie: świadczenia lekarza POZ.

Formularz wniosku sporządza się online z pomocą aplikacji obsługującej postępowanie. Jest ono publikowane standardowo w publikatorze informacji o postępowaniach w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej dostępnym na stronach internetowych OW NFZ (kliknij tutaj, aby przejść do Publikatora à).

Wniosek w formie pisemnej zawiera:

  • wydruk formularza wniosku, zgodny z jego postacią elektroniczną;
  • dokumenty i oświadczenia, o których mowa w § 47 zarządzenia Nr 79/2022/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 29 czerwca 2022 r. w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna z późn. zmianami.

Złożone poprawnie wnioski rozpatrywane są w OW NFZ w terminie 20 dni od dnia ich złożenia. Umowa obowiązuje od pierwszego dnia okresu sprawozdawczego następującego po dniu jej zawarcia.

We wniosku świadczeniodawcy należy wskazać m.in.:

  • średniotygodniowy czas pracy personelu medycznego,
  • potencjał do realizacji świadczeń,
  • dostęp do konsultacji lekarskich i dietetycznych i badań diagnostycznych.

Świadczeniodawcy, którzy zgłosili wniosek o nowy zakres „świadczenia w budżecie powierzonym opieki koordynowanej”, a nie mają umowy na zakres „koordynacja opieki – zadania koordynatora” powinni złożyć również wniosek na zakres: „koordynacja opieki – zadania koordynatora”.

Dokładna procedura przygotowania wniosku została przedstawiona w prezentacji NFZ (kliknij tutaj, aby pobrać prezentację).

Rozliczenie umowy z NFZ

Usługi w ramach opieki koordynowanej mogą być wykonywane wyłącznie osobom powyżej 18 roku życia. Rozkład konsultacji i badań w ramach OK dobierany jest do indywidualnych potrzeb pacjenta i jest ustalany przez lekarza. Nie obowiązują tutaj żadne wytyczne. Budżet na zakres świadczenia w budżecie powierzonym opieki koordynowanej nie jest podzielony na grupy dziedzinowe. Nie ma limitów na liczbę wykonywanych badań diagnostycznych, a jedynym ograniczeniem jest wysokość budżetu powierzonego opieki koordynowanej określona w umowie.

Warunkiem rozliczenia porady kompleksowej jest jej wykonanie zgodnie ze wszystkimi elementami zawartymi w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 15 września 2022 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1965) oraz przekazanie informacji w raporcie statystycznym. Raport ten musi zostać przekazany przez świadczeniodawcę nie później niż 10. dnia miesiąca następującego po miesiącu, którego dotyczy rozliczenie.

Przy rozliczeniu porady kompleksowej należy wykazać jednostkę chorobową/jednostki chorobowe wg. klasyfikacji ICD-10, stanowiącą przyczynę diagnostyki i leczenia pacjenta, kwalifikującą do rozliczania świadczeń w zakresie budżetu powierzonego opieki koordynowanej.

Zakres świadczenia w budżecie opieki koordynowanej ma określoną wartość kwotową wykazaną w poszczególnych miesiącach umowy. Po jej przekroczeniu świadczeniodawca może wnioskować o zwiększenie budżetu na podstawie § 43 Ogólnych Warunków Umów.

Opracowano na podstawie informacji Narodowego Funduszu Zdrowia (źródło: bit.ly/3jR0tax)

Artykuł jest częścią nowego raportu “Opieka Koordynowana w POZ”. Możesz go pobrać bezpłatnie klikając tutaj