30-40 proc. wizyt lekarskich można realizować zdalnie

W 2020 roku telekonsultacje stały się koniecznością a nie strategicznie wprowadzaną krok po kroku zmianą. Jakie warunku należy spełnić, aby stały się integralnym elementem polskiej ochrony zdrowia? Rozmawiamy z dr hab. n. med. Pawłem Balsamem, specjalistą chorób wewnętrznych, kardiologiem, adiunktem w I Katedrze i Klinice Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, współzałożycielem Fundacji Telemedycznej Grupy Roboczej (TGR).

Polska ochrona zdrowia nie była przygotowana na gwałtowne przejście na konsultacje telemedyczne w marcu 2020 roku. Czego najbardziej zabrakło?

Przygotowań, szkoleń i rozwiązań systemowych. Tak naprawdę przed pandemią COVID-19 teleporady w praktyce nie były finansowane i nie istniały. Korzystała z nich bardzo wąska grupa pacjentów w ramach konsyliów kardiologicznego i geriatrycznego. NFZ przeznaczył na refundację wymienionych świadczeń 2 mln zł, czyli zaledwie kroplę w kwocie wydawanej na wszystkie konsultacje. To tego słaba organizacja sprawiła, że w podstawowej opiece zdrowotnej po prostu nie korzystano z tych rozwiązań. W związku z tym nie było ani zaplecza, ani doświadczenia w zakresie świadczenia teleporad.

Wraz z rozwojem pandemii, pacjenci zaczęli unikać placówek ochrony zdrowia, zmalała liczba wykonywanych standardowo badań jak morfologia krwi czy EKG. Czy opiekę nad pacjentem z chorobą przewlekłą można w ogóle prowadzić na odległość z wykorzystaniem technologii e-zdrowia?

Jak najbardziej tak, tylko i w tym przypadku potrzebujemy solidnego przygotowania. Mamy już urządzenia do samodzielnego przeprowadzenia badania EKG przez pacjenta w domu. Dysponujemy rozwiązaniami polskiej produkcji do wykonywania spirometrii, oceny aktywności fizycznej, tętna, ciśnienia tętniczego. Oczywiście w przypadku badań wymagających pobrania krwi, niezbędny jest wykwalifikowany specjalista, który to zrobi. Ale to nie znaczy, że pacjent musi umawiać się na wizytę do lekarza, bo istnieje bardzo dużo punktów pobrań krwi, które mogą udostępniać wyniki online.

Ok. 30-40% wizyt realizowanych w POZ i AOS można prowadzić zdalnie. W przypadku kardiologii, mojej dziedziny, mamy często do czynienia z kontrolą ciśnienia tętniczego czy objawów u pacjentów z niewydolnością serca. Jeżeli stan pacjenta jest stabilny i stosuje leki według zaleceń, to rozmowę z pacjentem i sprawdzenie wyników badań można bez problemu przeprowadzić na odległość.

„W przypadku teleporad krytycznie ważna jest dobrze prowadzona dokumentacja medyczna i świadomość, że jest to normalne świadczenie medyczne, a nie pogawędka przez telefon.”

W ośrodku, w którym Pan pracuje, do zdalnego monitoringu pacjentów wykorzystano przykładowo aplikację FibriCheck. Jak sprawdziło się ona sprawdziła?

Genialnie. Musieliśmy wprawdzie najpierw przeorganizować pracę, m.in. angażując sekretarkę medyczną, która uczyła pacjentów jak instalować aplikację i z niej korzystać. Aplikacja jest anglojęzyczna, ale i z tym sobie poradziliśmy przygotowując instrukcję po polsku. Dzięki temu, pomimo pandemii i zamknięcia pracowni holtera EKG, mogliśmy prowadzić ciągły monitoring rytmu serca naszych pacjentów. Do dziś korzystamy z tego rozwiązania. Pacjent, w przypadku niepokojących objawów, może zapisać wyniki pomiarów i wysłać je do nas.

W jaki sposób powinna wyglądać telemedycyna, aby rozwijała się także w okresie po pandemii COVID-19, stając się integralnym sposobem realizacji konsultacji medycznych i opieki nad pacjentami?

Obecnie trwają prace nad takim strategicznym podejściem. Nawet Ministerstwo Zdrowia ogłosiło przetarg na stworzenie wzorcowego modelu opieki telemedycznej w kardiologii, diabetologii, geriatrii, ale również w chorobach przewlekłych. Z mojej perspektywy, musi powstać platforma umożliwiająca dostęp do wszystkich danych zdrowotnych pacjenta. Tak, aby korzystając z rożnych rozwiązań IT, można było mieć wgląd w informacje wprowadzone w innych miejscach, przez innych lekarzy; aby wiedzieć, jakie leki zażywa i jakie badania już zostały wykonane. Ale też niezbędne jest finansowanie rozwiązań pozwalających na monitorowanie parametrów zdrowia w warunkach domowych. Odpowiednie urządzenia już mamy – elektroniczne wagi, pulsoksymetry, ciśnieniomierze itd. Teraz potrzebna jest szersza refundacja usług  udzielanych na odległość.

W kwietniu 2020 roku Fundacja Telemedycznej Grupy Roboczej wydała wskazówki dla lekarzy dotyczące udzielania świadczeń telemedycznych. Na podstawie doświadczeń z ostatnich miesięcy oraz wprowadzonych zmian prawnych, o jakie elementy należałoby ją dziś uzupełnić? Które z nich uważa Pan za absolutne minimum?

Tak naprawdę nasz poradnik nie wymagana aktualizacji, ale raczej stosowania w praktyce. Są to zalecenia napisane przez prawników i lekarzy, a więc obejmują kwestie legislacyjne i medyczne. Podczas pisania tego poradnika z innymi specjalistami nauczyłem się, i na to chciałbym zwrócić uwagę, że musimy traktować telewizytę nawet bardziej poważnie pod względem medycznym i ewentualnych konsekwencji niż zwykłą wizytę pacjenta w gabinecie. Konwencjonalne wizyty potrafimy już przeprowadzać solidnie i zgodnie ze sztuką lekarską, natomiast telewizyt dopiero się uczymy. Bardzo ważna jest dobrze skonstruowana dokumentacja medyczna i do tego uświadomienie pacjenta, że jest to normalne świadczenie medyczne, a nie pogawędka przez telefon. Podobnie z punktu widzenia lekarskiego i kodeksu etyki lekarskiej, telewizytę należy traktować jak pełnowartościową wizytę z pełnymi konsekwencjami prawnymi i medycznymi, które się z nią wiążą.

Jako członek Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology), ma Pan okazję obserwować rozwój telemedycyny za granicą. Które wyzwania są wspólne, co udało nam się osiągnąć, a czego powinniśmy się nauczyć od innych?

Jeśli chodzi o teleporady to jesteśmy mocno z tyłu. Liderami są tutaj Niemcy, ale również Hiszpanie. Szpital akademicki Charite w Berlinie od dłuższego czasu prowadzi badania dotyczące skuteczności telekonsultacji dla pacjentów z niewydolnością serca, udowadniając, że ta forma jest skuteczna oraz bezpieczna oraz wymaga niewielkiego zaangażowania personelu. W jednym z nich wykazano, że do monitoringu grupy 800 pacjentów z pomocą prostej aplikacji na tablecie oraz dodatkowych urządzeń wystarczyło zaangażowanie dwóch lekarzy i czterech pielęgniarek. Tego nam zdecydowanie brakuje, ale możemy czerpać wiele wzorców i pomysłów w tym zakresie.

Czy dziś prowadzenie telekonsultacji czy telemonitoringu to nadal kwestia wysokich kosztów czy są to już rozwiązania szeroko dostępne?

Telemedycyną zacząłem się zajmować w 2008-2009 roku. Wówczas wszystkie urządzenia nie dość że były słabo rozwinięte i mało intuicyjne, to do tego były piekielnie drogie. Dzisiaj mamy do dyspozycji przyrządy do EKG, które są certyfikowanymi wyrobami medycznymi, ciśnieniomierze łączące się ze smartfonami i całą gamę innych innowacji. Wiele platform cyfrowych jest darmowych albo oferuje prowadzenie zdalnych konsultacji pacjentów po bardzo niskich kosztach.

Jest to moment, kiedy w Polsce powinny pojawić się pilotaże. Jestem ich gorącym zwolennikiem, bo nie możemy jeden do jednego skopiować danego rozwiązania z innego kraju do Polski, bo mamy zupełnie inny system opieki zdrowotnej. Trzeba przeprowadzić pilotaże w różnych rejonach kraju, w różnych specjalizacjach i zobaczyć, jakie elementy się sprawdzają, a które wymagają dopasowania do lokalnych realiów. I wtedy jest szansa na to, że wypracujemy rozwiązania skrojone do polskiego systemu opieki zdrowotnej.

Nasza Klinika rozpoczęła pilotażowe, randomizowane badanie kliniczne z polską Aplikacją AfterAMI dla chorych po zawale serca. Aplikacja prowadzi pacjenta krok po kroku po wyjściu ze szpitala zgodnie z zasadami Koordynowanej Opieki dla pacjentów po zawale serca (KOS). W ramach rozwiązania jest zarówno aplikacja dla pacjenta jak i portal dla lekarza do śledzenia postępów pacjenta i planowania kolejnych etapów diagnostyki i leczenia. Pierwszych wyników spodziewamy się pod koniec 2021 roku, ale już wiemy, że pacjenci dzięki temu czują się bezpieczniejsi i lepiej zaopiekowani.